二甲双胍乳酸性酸中毒-医联

主诉病史

【一般资料】患者男，70岁，体重77kg，体质指数28.3kg/m2，【主诉】因严重呼吸窘迫，肌痛，嗜睡，定向障碍和腹部不适入院。【现病史】双氯芬酸钠（25mg，tid，口服，疗程2周）治疗腰椎骨性关节炎引起的腰部疼痛。【既往史】 2型糖尿病合并糖尿病肾病，冠心病，纽约心脏协会(NYHA)心功能III级充血性心力衰竭，中度原发性高血压（2期），肾功能不全。药物治疗方案：单硝酸异山梨酯60mgqd，呋塞米40mgqd，喹那普利20mgqd，二甲双胍850mgtid。

查体辅查

【体格检查】入院前患者身体状况良好，血糖、血压控制良好，肾功能稳定，血尿素90mg/dL，血肌酐1.5mg/dL，肌酐清除率49.8mL/min/1.73m2。入院时患者烦躁不安、定向障碍，Glasgow昏迷评分量表9分，肛温37.7℃，脉率120次/分，血压100/70mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度90％。临床检查无显著异常。经双腔中心静脉导管测量中心静脉压12cmH2O（正常范围，5-10cmH2O）。导尿管引出尿量50mL。随后6小时，静脉输注生理盐水（500mL）和呋塞米脉冲给药进行利尿（100mg），但仍为少尿（约20-30mL/h）。【辅助检查】实验室初步检查显示白细胞增多（27,300/mm3），红细胞沉降率升高（第1小时130mm）。血糖123mg/dL，钠132mEq/L，钾6.5mEq/L，氯化物101mEq/L，钙7.5mg/dL，磷酸盐5.3mg/dL，尿酸6.5mg/dL，C反应蛋白9.3mg/dL。慢性肾衰竭加重，血尿素升至215mg/dL，血肌酐7.4mg/dL，肌酐清除率10.1mL/min/1.73m2。动脉血气分析显示阴离子间隙升高33mEq/L（正常：8-16mEq/L），代谢性酸中毒：pH6.95（正常：7.35-7.45），PCO2：18mmHg（正常，35-45mmHg），PO2：115.5mmHg（正常：80-100mmHg），碳酸氢盐：4mEq/L（正常：21-28mEq/L）。肝功和淀粉酶正常，无血酮和尿酮。

诊断处理

【初步诊断】根据患者病史、药物史、临床和实验室结果初步怀疑MALA。进一步检查发现血浆乳酸为7.8mEq/L，确诊MALA。MALA肾功能恶化可能与二甲双胍和双氯芬酸钠相关：二甲双胍和双氯芬酸钠Naranjo评分分别为6和7。【治疗】给予CVVHDF治疗，持续16小时，碳酸氢盐置换液（浓度：34mEq/L）。与间歇性血液透析不同，CVVHDF透析时间较长，清除率更高。采用高通量聚砜中空纤维膜，经锁骨下双腔静脉导管置管，透析液流速4L/h，逆流透析液流速1L/h。治疗第3小时，8小时和结束时动脉血气分析显示酸碱失衡改善，pH值分别为7.195,7.24和7.424，碳酸氢盐分别为6.0，8.6和17.6mEq/L。随后24小时内病情稳定，精神状态正常，血压120/77mmHg，脉率90次/分，腋温36.8℃，体重75.6kg。尿量从40-60mL/h（住院第2天）增至>120mL/h（住院第3天）；多尿期持续48小时。血尿素94mg/dL，血肌酐4.1mg/dL；pH7.478；PCO2：34.9mmHg，PO2：73.8mmHg，HCO3-：24.1mEq/L。阴离子间隙和血乳酸正常，分别为14和2.0mEq/L。7天后病情稳定，出院，体重74.7kg，血尿素30mg/dL，血肌酐1.3mg/dL，肌酐清除率51.8mL/min/1.73m2，酸碱平衡正常。

随访讨论

【讨论】关于使用二甲双胍和乳酸性酸中毒之间的关联目前仍存在争议[6]。二甲双胍对乳酸性酸中毒发生的独立作用仍然未知。然而，二甲双胍相关的乳酸性酸中毒被公认为是一个潜在的致命疾病，可能发生于禁忌使用该药的的患者，如肾功能衰竭、败血症、低氧血症和酗酒者[5,8]。在本病例中，除二甲双胍外，没有发现其它可导致如此严重乳酸性酸中毒的病因；尽管由于当时葡萄牙无法测定二甲双胍，因此未测定二甲双胍的血药浓度。病例为2型糖尿病患者，无发生乳酸性酸中毒的危险因素如肾功能衰竭。我们也未发现任何已知可促发如此严重乳酸性酸中毒的因素，如脱水或有毒药物或感染迹象。另一因素是老龄，患者年龄超过70岁。另一个未曾预料且未说明的发现是既往无肾功能不全的患者出现急性肾功能衰竭。我们的疑问是老年患者使用高剂量二甲双胍是否可以导致急性肾功能衰竭以及因药物蓄积所致的乳酸性酸中毒；因为二甲双胍是不被代谢，由肾脏排出体外的。一些研究显示，血清肌酐和血浆二甲双胍以及血浆二甲双胍和动脉乳酸之间具有正相关[9]。二甲双胍相关的乳酸性酸中毒的临床表现不具有特异性。严重低血压伴全身血管阻力降低和呼吸衰竭需要机械通气也有报道。对于二甲双胍相关的乳酸性酸中毒，建议采取积极的治疗策略。二甲双胍乳酸性酸中毒的治疗包括适当的支持治疗，并发疾病治疗，纠正酸中毒，加速乳酸代谢，肾脏排泄或透析促进药物消除。在本病例中，采取了早期积极的血液透析滤过治疗，即使患者存在非常严重的酸中毒，也改善了患者的预后。二甲双胍是一个分子量小，不与血浆蛋白结合的分子，可以通过透析排出体外；患者经过12小时连续静脉 - 静脉血液透析滤过完全纠正酸中毒和乳酸血症。透析技术足以治疗服用二甲双胍的2型糖尿病患者发生的乳酸性酸中毒，因为透析可迅速纠正酸碱紊乱，部分清除二甲双胍。由于二甲双胍相关性乳酸性酸中毒的死亡率高达50％，我们应着重识别危险因素进行预防[13]。认识和识别二甲双胍的注意事项和禁忌是降低乳酸性酸中毒发病率和死亡率的关键。二甲双胍相关的乳酸性酸中毒是一种罕见、可预防，但危及生命的不良事件；对于高阴离子间隙代谢性酸中毒和血乳酸浓度高的患者，应高度怀疑二甲双胍相关性乳酸性酸中毒。每日二甲双胍剂量不应超过2.5g，二甲双胍剂量应根据患者年龄进行重新评估。