主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者男，55岁，因26天前无明显原因和诱因出现右眼视力下降，在当地诊为“右眼角膜溃疡”，三次刮片未查到菌丝。虽给予妥布霉素眼水、妥布霉素地塞米松眼水、磺胺醋酸钠眼水低盐，头孢他啶静脉应用。后溃疡逐渐加重，于5天前行右眼板层角膜移植术，病情不能控制，经在我院治疗好的患者介绍，来我院就诊。

查体 辅查

图一：就诊时光感，光定位红绿色觉好。角膜植片混浊水肿，前房积脓，植床全部感染，到角膜缘。 图二：共焦显微镜检查发现大量菌丝。 图三：B超玻璃体未见感染迹象。 图四：入院后给予全身局部抗真菌治疗，那他霉素、伏立康唑，病情持续加重。期间跟患者家属和本人交流不适十分理想，他们对病情的严重程度不是很清楚，对治疗的难度更不理解，对预后也是不明白。怎么交流都是感觉患者很“木”。这个患者本来他同病房的患者也是角膜溃疡穿孔，后来到我们医院手术恢复很好，当时让他一起来治疗，他们就不积极，等完全没有办法了，才出来治疗。所以我们不敢动员他们手术，治疗起来很谨慎。又不能推走，走了肯定眼球不保，不仅患者损失，还有可能对原来医院造成纠纷。入院四天后感染持续加重，光定位也不太好了。

诊断 处理

问题： 这样棘手的病人，怎么处理合适？你有什么建议？ 这个病例确实比较棘手，主要原因是真菌又用过激素！这样的情况真菌极易沿着晶体赤道部长到玻璃体腔，难以控制。也可以长到房角和巩膜，很难且干净，术后极易复发。 最头痛的是患者和家属沟通困难，他们不能下定决心选择方案。因为患者光感很好，B超后段也问题不大，所以摘眼球确实可惜。如果摘除了，将来另一只眼万一也遇到这种情况怎么办？保住眼球的话还有个预备眼。 但是要手术，就跟刚才说的，没有把握一定成功，先不说术后排斥的问题，手术能不能防止复发也没把握。如果花了好几万块钱还保不住，那可能就意味着纠纷。而且可能牵扯到原来治疗的医院。 所以我每天都对着电脑照片跟他们科普，过了四天，患者的光感开始下降，角膜感染加重。没办法，决定先给他前房注射伏立康唑，看能不能有一定效果。争取激素的副作用消退一些，局限一点感染，找机会做个全角膜移植。 图一：这是前房注射后第一天。 图二：注药后第5天角膜就开始加速溶解了，看来难以控制住。复查B超后段还是没有问题。所以就劝他们决定是否手术，因为正好有新鲜角膜。但是他们还是犹豫不决。 图三：就这么又靠了两天，角膜完全穿孔，晶体虹膜暴露。患者同意手术了，角膜又没有了。 图四：又坚持了两天，终于从集团眼库调拨到一枚角膜，早上检查的时候，晶体就直接蹦出来了！吓人一跳！紧急手术，这是手术台上的照片。玻璃体可见比较清亮。 图五：但是看眼底有白色混浊，不能确定是不是感染。请眼底科梁军主任间接眼底镜检查，认为是轻度脉脱，网膜隆起。但我总感觉有混浊。 图六：剪切干净周边病变角膜，将全角膜缝上，注射抗真菌药物，祈求上苍保佑。术后给予抗真菌药物治疗，CsA 口服。密切观察，没有复发，B超显示严重脉脱，但是随着时间延长，术后2周，脉脱逐渐减轻，验光矫正＋12.75DS＝0.2！

随访 讨论

讨论： 1、该病例主要问题在早期未能查出真菌，但是当时初诊医院做了三次刮片都没有查到，相信是尽力了，可能就不是真菌。有可能是术后感染真菌，正常用激素后加速发展。不过加速发展时如果再查病原菌会好一些。因为当时的手术没见到，病情也看不到，不能臆测。每一个医生都想患者好，很多情况下是没有办法的。 2、该病发展到这个程度，与患者和家属的犹豫不决，缺乏医学科普知识有关。这个怪广电总局，整天在电视上互演八演，就是不演科普知识。 3、一般真菌到了角膜缘，尤其用过激素，确实很难清除干净，前房注药应该是比较谨慎的治疗，控制不住了再手术是对的。但是这个病例看着很重，实际上周边感染和后房感染并不很重，这个出乎意料。如果当时能早一点手术，可能效果更好，晶体也可以保住。 4、马上到了真菌的高发季节了，患者应该注意保护眼睛，避免被食物庄稼划伤。眼科医生应该时刻警惕真菌感染，要按照原则进行早期诊断，早期治疗。不能确诊的，要想办法转诊，尤其没有手术条件的要及时转诊。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）