主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者女，40岁。左眼带状疱疹后眼红、眼痛、视力下降3个月。在外院检查诊断为真菌感染，看真菌药物联合抗病毒药物、环孢素眼水等治疗无效，逐渐加重。

查体 辅查

图一：角膜睑裂部舌状浸润，前房2mm积脓，瞳孔不圆，4X5mm，晶体表面渗出膜。视力手动眼前。但光定位、色觉正常。眼压不高。 图二：患者两月前在外院共焦显微镜的检查结果。怀疑真菌感染。

诊断 处理

该患者如果听共焦显微镜检查结果，可能会认为是病毒感染，后来合并了真菌感染，前房积脓很严重，可能是真菌感染所致。但是看角膜病变形态绝对不是真菌感染形态，因此，重点应该进一步检查排除真菌感染。 图一：我们先做共焦显微镜检查，结果未见菌丝。 图二：为进一步确诊，又做了角膜刮片检查，也没有见到菌丝。是我亲自看的，因为原来诊断为真菌的是一家大医院。 图三：B超检查看后节有没有感染，结果是好的。 图四：针对这个问题，我又让患者拿来其它医院的共焦显微镜检查结果，一看，根本不是真菌。共焦显微镜的真菌菌丝特点很明确，竹节样、树枝样、水草样等，这个就是上皮下的一些丝状增生。 图五：至此，诊断基本明确，应该是带状疱疹病毒导致的局部感染和比较严重的免疫反应。因此，给予全身局部抗病毒治疗，并加用了妥布霉素地塞米松眼水日四次。为慎重起见，要求三天后复查。图片为治疗前。 图六：治疗两天后的照片，炎症明显减轻，积脓减少，角膜浸润减轻。 图七：于是继续治疗，并加用1%环孢素滴眼（原来就有），同时口服强的松40mg每日一次。三天后又复诊，明显好转。 图八：继续用药，一周后复查，情况更加好转，停口服激素，其它药物继续，要求半月复查。

随访 讨论

这个患者开始实际上诊断为带状疱疹性角膜炎应该没有困难，需要注意的是带状疱疹性角膜炎比单疱病毒性角膜炎免疫反应重的多，也顽固的多。 问题出在外院的共焦显微镜检查怀疑真菌！这就改变了治疗方向和方案。实际上有经验的角膜病医生应该能看出这个不是真菌菌丝，不能只听特检医生的意见，一定自己要有经验。拿不准的要刮片核实。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）