主诉 病史

患者，男，68岁，因“口腔溃疡糜烂2月，肛周、外阴及腋下起疱、糜烂近1月”入院。 患者2月前无明显诱因口腔出现溃疡糜烂伴脓性分泌物，后双侧腋下、（外阴及臀部）相继出现大小不等水疱，疱壁薄而松弛，破溃后遗留红色湿润糜烂面，曾于当地医院按“天疱疮？白塞病？”给予沙利度胺口服，行改善循环（血栓通）、抗感染（头孢呋辛）、抗病毒（更昔洛韦）、抗真菌（氟康唑）及对症支持治疗，半月前加用甲强龙60mg/日，皮损好转结痂后改为强的松15mg/次，3次/天，今已停药，患者偶有发热，最高可达39℃，无腹痛、关节痛等其他全身不适。 起病以来，精神饮食睡眠尚可，大小便正常，体力体重无明显变化。 既往发现白细胞增高5年，高血压病史10年，缺血性心肌病。

查体 辅查

专科：口腔糜烂溃疡结痂，可及较多脓性分泌物。双侧腋下、臀部及肛周可及多处形状不规则，大小不等鲜红潮湿糜烂面，部分已结痂，未及水疱。 血常规：白细胞27.59g/L，中性82.3%。肿瘤标志物：CEA10.1ug/L，铁蛋白2327.4ig/L，余未见明显异常。CRP 55.9mg/L，ESR31mm/h，大生化：总胆42.7umol/L，直胆18.5umol/L，余未见明显异常。 外周血涂片及PET结果如下

诊断 处理

诊断：副肿瘤性天疱疮。 治疗：给予门冬氨酸钙静滴、贝雪口服抗过敏，益保世灵抗感染，氢化泼尼松60mg抑制免疫，白蛋白10g qd应用5天，补钾补钙护胃，康复新液、朵贝氏液+利多卡因漱口，生理盐水500ml+庆大霉素40万U湿敷外阴及唇部皮损，贝复新凝胶外敷创面后患者皮损有明显好转。

随访 讨论

副肿瘤性天疱疮是与潜在的淋巴增生性疾病密切相关的自身免疫性疾病，临床特点为痛性口腔炎和多形皮损。对治疗反应差，患者常死于合并症，包括肺受累所致的呼吸衰竭。大约2/3病例，皮损出现前已发现良性或恶性肿瘤，另1/3患者皮损发生后肿瘤才被检测到。该患者白细胞高，但外周血涂片未发现明显异常，PET提示肺部可疑恶性病灶，现需进一步检查。 大多数患者有难治性口腔溃疡，表现为口腔内持续性水疱、大疱和糜烂，伴随整个病程，对治疗反应差。与寻常性天疱疮的口腔损害不同，本病的口腔损害更多的为坏死和扁平苔藓样变化。有时口腔损害为本病的唯一表现，其他黏膜亦可累及。肺部侵犯几乎发生于所有患者，伴发闭塞性细支气管炎的病例，病情进展快，易出现不可逆的呼吸衰竭，且对各种药物抵抗，神经系统也可受累，该病多伴随潜在的良性和恶性肿瘤。该病最早的诊断标准为：痛性进行性口炎，首先累及舌部，皮损为多形性；组织病理包括表皮棘层松解、角化不良细胞和空泡界面变化；DIF示角质形成细胞间IgG、C3沉积伴有或不伴有基底膜带沉积，IIF可查到血清有多种上皮细胞的自身抗体；免疫沉淀示独特的4中多肽复合物250、230、210、190KD。我国朱学骏教授提出以下6条诊断标准；1、皮肤上有水疱、大疱性损害，皮疹具有多形性2、眼、口腔、外阴部黏膜广泛糜烂，渗出物较多 3、伴有扁平苔藓样的紫红色斑丘疹，尤其是双手掌、足跖大片紫红色斑 4、组织病理示基底层上棘层松解，表皮内角质形成细胞坏死，基底细胞液化变性，真皮浅层致密的炎性细胞浸润 5、直接免疫荧光示棘细胞间荧光，间接免疫荧光示患者血清中有抗棘细胞间物质抗体 6、发现相伴的良性或恶性肿瘤。该患者皮损主要位于黏膜部位，故未行病理组织检查。对于良性肿瘤可采取手术切除，肿瘤切除后，绝大多数患者皮损改善或完全清除，皮损完全消退约在肿瘤切除后6-18月，这期间需持续用免疫抑制剂。对于伴发恶性肿瘤患者，目前无公认的有效治疗方案。皮损对治疗反应快，但口炎对多数治疗方案抵抗，糖皮质激素只能使部分皮损缓解。