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女性盆腔结核诊治
主诉 病史
患者，女，25岁 主诉: 未避孕6年未孕，发现附件肿块一月余。 现病史: 0-0-0-0，15岁，平素月经规则，5-7/35-40，量少，痛经（+/-），LMP：2016-02-26。患者正常性生活未避孕6年未孕，遂于2016-01-27当地医院就诊，查妇科B超示：子宫前位，大小32*44*30，形态正常，内膜厚6mm，内见密集1mm左右强光点，宫区回声均匀，右卵巢29*14mm，其旁见40*17不均质偏低回声，彩色条状，左卵巢23*19，其旁见19*10不均质偏低回声，彩色星点状，前陷凹积液62*38，后陷凹58*39。提示：子宫略小，宫内密集强光点，双附件不均质块（输卵管来源？），盆腔积液（请结合临床，盆腔结核不能排除）。查肿瘤指标示 CA125：476.52U/mL。伴白带增多，诊断为细菌性阴道病，阴道用药后无明显好转，近半月间歇性腹胀，无腹痛，无尿频、尿急，无午后低热，无盗汗等症状。建议患者手术治疗，遂来我院，门诊拟“盆腔肿物”收治入院。 自发病以来，患者神清，精神可，二便正常，睡眠可，体重无明显改变。
查体 辅查
查体：妇科检查：外阴：未产型。阴道：畅。宫颈：光。宫体：前位，正常大小，质中，活动可，无压痛。附件：双附件区增厚，右附件区可及揉面感，余无异常。 辅助检查： 2016-3-2 【甲功】三碘甲腺原氨酸(T3) 1.99nmol/L；甲状腺素(T4) 116.18nmol/L；游离三碘甲腺原氨酸(FT3) 4.12pmol/L；游离甲状腺素(FT4) 14.27pmol/L；促甲状腺素(TSH) 2.2482μIU/mL；甲状腺球蛋白抗体(TGAb) 5.72↑IU/mL；甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 0.42IU/mL 【激素】特异β人绒毛膜促性腺激素 0.2mIU/mL促卵泡生成素 8.07mIU/mL 促黄体生成素 6.12mIU/mL 泌乳素 40.24ng/mL 雌二醇 40.00pg/mL 孕酮 1.45ng/mL 睾酮 0.33ng/mL 【DIC】APTT 33.1秒；PT 11.7秒；INR 0.99；TT 18.60秒；Fg 2.3g/L；纤维蛋白降解产物 1.2mg/L；D-二聚体定量 0.29mg/L 【生化】葡萄糖 4.32mmol/L；前白蛋白 151↓mg/L；丙氨酸氨基转移酶 38IU/L；天门冬氨酸氨基转移酶 50↑IU/L；碱性磷酸酶 59IU/L；γ-谷氨酰基转移酶 18IU/L；总胆红素 8.9μmol/L；直接胆红素 1.7μmol/L；总蛋白 76g/L；白蛋白 42g/L；白球比例 1.24↓；胆汁酸 4.6μmol/L；尿素 3.6mmol/L；肌酐 63μmol/L；尿酸 251μmol/L；钠 138mmol/L；钾 3.68mmol/L；钙 2.33mmol/L； 【免疫】甲胎蛋白 1.74ng/mL；人附睾蛋白4 62.6↑pmol/L；糖类抗原125 504.10↑U/mL；糖类抗原199 2.50U/mL；癌胚抗原 0.79ng/mL；鳞状细胞癌相关抗原 0.80ng/mL 【病毒】梅毒螺旋体RPR 阴性(-)；梅毒螺旋体TPPA 阴性(-)；乙肝病毒表面抗原 0.010(-)IU/mL 乙肝病毒表面抗体 0.00(-)mIU/mL 乙肝病毒e抗原 0.286(-) 乙肝病毒e抗体 1.98(-) 乙肝病毒核心抗体 0.17(-) 乙肝病毒核心抗体IgM 0.05(-) 丙肝病毒抗体(HCV-Ab) 阴性(-) 艾滋病毒抗体(HIV) 阴性(-)解尿支原体 阳性(+)；人型支原体 阳性(+)；衣原体(-)。 【血常规】白细胞计数 4.30×10^9/L；中性粒细胞% 46.5↓％；淋巴细胞% 37.9％；单核细胞% 13.1↑％；红细胞计数 4.48×10^12/L；血红蛋白 122g/L；血小板计数 308×10^9/L 【结核】T-SPOT结核感染T细胞(A抗原) 78↑；T-SPOT结核感染T细胞(B抗原) 65↑ 【血型】ABO血型 B型 Rh因子 阳性(+) 抗体筛选结果 阴性(-) 【尿常规】白细胞 阴性(-) 蛋白质 阴性(-) 葡萄糖 阴性(-) 潜血 弱阳性 【腺苷脱氨酶】 21↑U/L 【红细胞沉降率】 19mm/h 【降钙素原】 <0.05ng/mL 【HPV】 阴性(-)【TCT】NILM。 【腹部B超】肝胆囊胰体脾肾未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。 【妇科B超】内膜双侧厚：9 ，内见散在强回声。 子宫体范围：长 37 ， 厚 24 ， 宽 40 。内部回声：均匀。 右卵巢：23 * 17 ，其旁等回声区35*18*38。左卵巢：26 * 19 ，其旁不均匀等回声区17*9*16。子宫后方游离无回声区：可见，深60。子宫前方游离无回声区：可见，深43。诊断意见：双侧输卵管增 粗可能；盆腔积液；内膜内散在强回声占位。 【胸部CT】肺下叶钙化结节，右肺下叶条索影；两侧胸膜增厚；纵隔小淋巴结钙化，请结合临床随访。 【上腹部B超】肝左叶斑点钙化；右肾小结石；少量腹腔积液；肠系膜小淋巴结显示。请结合临床、病史及其他相关检查，随访。 【盆腔MR】盆腔大量积液；系膜、网膜增厚，双侧附件区多发卵泡，附件后方条状管状结构，粘连肠管可能，输卵管积液待排；骶2水平骶管囊肿；请结合临床病史及妇科相关检查，随访。 【KUB+IVP】膀胱上方见压迹影。请结合临床其他检查，随访。 2016-3-11 【生化】钠 134mmol/L；钾 4.04mmol/L；氯 98mmol/L；二氧化碳 25.0mmol/L；钙 2.13mmol/L；磷 1.49mmol/L 【血常规】白细胞计数 7.39x10^9/L；中性粒细胞% 76.8↑％；淋巴细胞% 14.7↓％；单核细胞% 8.5％；红细胞计数 4.24×10^12/L；血红蛋白 113g/L；血小板计数 279×10^9/L 【腹水】脱落细胞学检查 未找到癌细胞。 2016-3-14 【血常规、CRP】C-反应蛋白 20.2↑mg/L 白细胞计数 5.46×10^9/L 中性粒细胞% 64.3％ 血红蛋白 112↓g/L 血小板计数 242×10^9/L
诊断 处理
诊断：盆腔肿物(结核可能) 鉴别诊断: 1、生理性囊肿：一般于月经中期后体检发现一侧直径约5cm包块，囊性，月经后可消失，该患经前经后均有囊肿且无缩小，目前可排除。 2、附件炎性肿块：多表现为腹痛，可伴有发热，妇检可发现附件有肿块，活动差有压痛，B超下可见附件区不均质占位。该患者无发热腹痛，基本可排除，有待手术进一步明确。 治疗：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌后，于2016-3-10全麻下行腹腔镜下腹部探查术(大网膜、盆腹膜活检)+腹腔镜下盆腔粘连松解术，术中见：盆腹腔内淡黄色腹水约150ml，吸取腹水送检找癌细胞、结核细胞。探查见大网膜与右侧腹壁粘连，整个盆腹腔腹膜、Douglas窝、膈面、肝脏表面、肠段、大网膜、肠系膜表面均布满粟粒样结节直径1-5mm。肝脏表面与膈膜呈幕帘状粘连。子宫略小，活动尚可；双侧输卵管僵硬节段状增粗，直径2cm，左侧伞端外观尚正常，右侧输卵管伞端封闭， 双侧卵巢外观正常。分解大网膜与腹壁粘连，取2*3*2cm大网膜送病理，取左侧结节送检病理。 手术顺利，术中出血少，术毕尿色清。术后给予抗炎治疗，观察阴道出血少，准予出院。
随访 讨论
1. 注意休息和营养，禁性生活、盆浴一月。 2. 术后7天妇科门诊拆线。10天后电话询问病理结果。携带病理报告至肺科医院进一步就诊，进一步抗痨治疗。 3.继续予以四联（异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）抗痨治疗，定期复查肝肾功能。 4.注意住院期间化验检查结果，如有异常请内科门诊复查随访。
发布于 16-08-14 15:40