主诉 病史

例3 患者女，47岁。因口干、多饮、多尿10个月，体重减轻6个月入院。患者2012年11月出现口干、多饮、多尿，夜尿增加，外院测血糖高，诊断为“糖尿病”，予阿卡波糖50 mg，3次／d和生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R)30 u、30 u、30 U三餐前30 min皮下注射。2013年9月4日外院查FPG13.2 mmol／L，HbAlc 17.1％，血小板最低4×109／L，予胰岛素400～500 U／d静脉泵入，血糖无明显下降。近6个月体重下降约20 kg。闭经近9个月。有糖尿病家族史。体检：血压110／70 mmHg，BMI17.6 kg／m2。双侧腋窝皮肤黑棘皮样变，左下肢内侧皮肤见紫癜。骨髓穿刺示骨髓增生低下，粒系占78.8％，红系占35.6％，巨核细胞少见。抗SSA抗体阳性，瘦素51 ng／L，脂联素65.4μg/L，余见表1。HbAlC 15.1％，OGTT结果见表2。静脉输注人胰岛素300U／h起，最大至450 U／h，血糖无明显下降。

查体 辅查

诊断为B-IRS，特发性血小板减少性紫癜(ITP)。给予泼尼松40 mg，1次／d，并逐渐减量；环磷酰胺0.6g静脉滴注，每2周1次。2013年12月复查HbAlc 13.7％，WBC 2.83×109／L，血小板139 X109／L，IgG 18.9 g／L，C3 326 mg／L，C4 94.7 mg／L，ANA 1：320，抗SSA抗体仍阳性。给予莱氟米特10 mg，1次／d；硫酸羟氯喹0.1 g，2次／d；白芍总苷0.6 g．3次／d。二甲双胍0.5 g，3次／d，吡咯列酮15 mg，1次／d，门冬胰岛素注射液40 u、40 u、35 u三餐前皮下注射。2014年6月查HbAlc 12．0％，WBC 3.81 X 109／L，血小板130×109／L，IgG 16.0 g／L，ANAl：320，抗SSA抗体仍为阳性，C3 341 mg／L，C4 130 mg／L，OGTT结果无改善(表2)。2014年10月27日复诊，自测指尖空腹血糖7～9 mmol／L，餐后血糖10～14 mmol／L，WBC 4.72 X 109/L，血小板167×109/L，IGF-l 72．7μg/L 46～50岁正常值94～252μg/L)，HbAlc 9.6％。本病例来自中华内科杂志。

诊断 处理

一般来说，B-IRS诊断依据包括伴严重高胰岛素血症的严重高血糖(和／或低血糖)、潜在的自身免疫病和INSRAb阳性。由于INSRAb的检测尚未在临床广泛开展，而且其临床检测也存在一些技术上的局限性，所以目前并不认为INSRAb阳性是B-IRS诊断的必需条件。事实上，根据临床表现并除外其他SIR的病因即可诊断。因此，临床上应对所有临床表现进行全面评价，当患者表现为不明原因的难治性高血糖和／或低血糖，特别是存在潜在的自身免疫病、血液系统肿瘤等临床情况时，可以诊断为B-IRS。虽然病例1糖代谢恢复正常后，INSRAb转为阴性，其他文献中大多并不把INSRAb转阴作为B—IRS缓解的“标志物”。  目前B-IRS尚无确切的治疗方案。我们报告这3例患者均给予大剂量胰岛素静脉输注依然无法控制严重高血糖，联合应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，血糖并无明显下降，另一方面，由于B-IRS存在的INSRAb可能具有激活胰岛素受体酪氨酸激酶的作用从而发生严重低血糖，这对于B-IRS患者来说更难纠正。因此，B-IRS的治疗不必急于纠正代谢异常，而针对潜在疾病(特别是结缔组织病)的有效治疗可能有益于SIR的缓解，主要是采用免疫抑制剂和免疫调节药物，如糖皮质激素、环孢素A、硫唑嘌呤、利妥昔、免疫球蛋白等。大多数报告的病例多采用免疫抑制剂联合应用的策略。本组病例均采用了免疫抑制剂联合治疗，其中病例3严重高血糖逐步缓解，病例1给予糖皮质激素后血糖进一步恶化，但根除Hp治疗后，B-IRS和伴发的系统性硬化迅速缓解；病例2在给予免疫抑制剂联合根除Hp治疗后，短时间内HbAlC即从12.4％降至9.9％，提示合并Hp感染的B-IRS患者，有效的根除Hp治疗可能有助于B-IRS患者代谢异常和合并的自身免疫病的缓解。 虽然B-IRS临床罕见，但其表现相对其他严重高胰岛素血症状态有比较特征的血糖谱、代谢异常和合并疾病，临床识别并不困难，但尽早诊断，有效地针对合并疾病治疗、避免和纠正顽固性低血糖的发生对于改善其预后非常重要