主诉 病史

现病史：患者，男，60岁，因“反复乏力、纳差16年，加重伴气促、口干3天”于2015-07-29 10:44收入院。患者于16年前无明显诱因出现乏力、纳差，腹胀，无下肢浮肿，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒。到我院就诊，诊断“肝硬化失代偿期”予对症处理后症状好转出院，2006年在我院诊断原发性肝癌，到上级医院行肝癌射频消融术，术后恢复可，2011年出现黑便，到我院住院治疗，症状好转后出院，2013年再次行肝癌射频消融术，术后间中出现腹胀、乏力，2015-7-21再次行肝癌射频消融术，术后仍感乏力，纳差，3天前腹胀、乏力、纳差加重，出现气促，口干，头晕，1天前解黄色水样便6次，无黑便，无血便，尿黄，皮肤瘙痒，自服利尿药，尿量少，具体尿量不详，今为进一步治疗收住我科。发现乙肝病毒携带者病史20余年。

查体 辅查

体查： T:37℃ R: 26次/分 P:125次/分 BP:131/91mmHg，神志清楚，皮肤粘膜黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。全身浅表淋巴结未扪及肿大。巩膜黄染，左侧呼吸动度弱。左肺叩诊浊音。左肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率125次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。有肝掌、蜘蛛痣；腹部稍胀，腹正中可见长约15cm手术疤痕。未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张；腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，无液波震颤，未扪及包块；移动性浊音阳性，肝浊音界存在，肠鸣音约3次/分。 辅助检查：血气分析“PH-SE 7.45 ，PCO2 3.3 kPa ↓ ，PO2 8.63 kPa ↓ ”，LAC 3.66 mmol/L ↑ ，血常规：WBC-LE 16.87 *10^9/L ↑ ，HGB-LE 136.0 g/L ，PLT-LE 132* 10^9/L，KS-CRP 94.1 mg/L ↑。双肺CT：1、两肺感染，左肺部分被动性肺不张。2、左侧液气胸，部分包裹。3、双侧胸膜增厚。4、肝癌术后改变。5、肝硬化，门脉高压：腹水，胃底食管静脉及腹膜后静脉曲张。6、肝左外叶钙化灶。7、左肾囊肿。

诊断 处理

诊断： 1.肺脓肿2.肝癌射频消融术后3.肝硬化 治疗：入院后予无创呼吸机辅助通气，留置左侧胸腔引流管，抽胸腔积液，引出较多黄色混浊胸水，予生理盐水反复冲洗胸腔，哌拉西林他唑巴坦、甲硝唑抗感染、化痰、护肝、退黄、利尿、对症治疗，患者气促无明显减轻，诉胸痛明显，2015-08-03复查胸部CT示：左侧胸腔闭式引流术后改变，左侧第6肋间隙引流管开口位于左侧胸腔积液内，左侧多房包裹性液气胸较前明显，请结合临床，左肺肺不张，双肺感染较前加重。即在左侧锁骨中线第二肋间再行胸腔闭式引流术，引出大量食物残渣及脓性胸水，考虑食管胸腔瘘，予禁食胃肠减压，改为“亚胺培南西司他丁+甲硝唑”加强抗感染治疗，2015-08-04复查胸部CT示：左侧胸腔积气积液较前减少，左肺上叶部分复张。2015-08-04下午予行支纤镜替代胸腔镜手术，见壁层胸膜及脏层胸膜表面及胸膜腔内大量脓性分泌物及少许食物残渣，予盐水及甲硝唑反复冲洗胸腔后，壁层胸膜及脏层胸膜表面脓性物减少，继续左侧胸腔闭式引流，并继续抗感染、退黄、护肝、营养、对症支持治疗，6/8行胃镜检查见食管下段一红色粘膜隆起破损，予破损口放置肽夹1个。胸水培养示洋葱伯克霍尔德菌生长。12/8根据药敏结果改为“头孢他啶”继续抗感染治疗，患者仍间有发热，予多次行支纤镜代替胸腔镜冲洗胸腔，见脓性分泌物减少。复查胸部CT示左肺胸腔积液积气减少，左肺较前复张，17/8再次行胃镜检查见贲门口近胃底处见一约1.5*1.5cm瘘口。患者仍反复有发热，17/8予改为“哌拉西林/他唑巴坦”抗感染，并加用“氟康唑”抗真菌治疗，患者现有发热，体温波动于37.2-37.7℃。考虑患者胃瘘口较大，现予转广州上级医院进一步处理。

随访 讨论

随诊+讨论： 患者为肝癌射频消融术后胃、食管胸腔瘘，病例特殊，跟大家分享。