主诉 病史

患者为68岁老年女性，因“咳嗽、咳痰伴畏寒发热1个月余”于2010年2月2日入住医院呼吸内科。患者1个月前出现发热，体温最高达38℃，以下午及夜间为主。曾在外院治疗，当时查体双肺散在哮鸣音，右下肺湿性啰音。血常规：白细胞为10.8 X 109／L，中性粒细胞为0.88，肾功能未见异常，结核抗体、PPD、自身免疫抗体全套及肿瘤标志物均阴性，多次痰培养、血培养及痰找抗酸杆菌均阴性，2次胸部CT示双肺上叶及左肺下叶背段均见散在斑片状密度增高影，且呈增大趋势(图1～3)，C反应蛋白及类风湿因子逐渐增高。先后给予抗感染治疗及抗结核治疗后患者上述症状无缓解。既往曾诊断为“糖耐量异常”及高血压，因“甲状腺功能亢进”行放射治疗，后出现“甲状腺功能减退”，一直服用“左旋甲状腺素”至今。入院后体检：巩膜充血，双肺散在哮鸣音，左下肺闻及细湿性啰音。入院后血常规：白细胞为12.7×109／L，红细胞为2.9 X 1012／L，血红蛋白为89g/L，血小板为95 X 109／L，中性粒细胞为0.89；尿中白细胞为111个／μl，红细胞为344个／μl，尿隐血为(++)，尿蛋白定性为(++)；ESR为134 mm／1 h，类风湿因子为119 IU／ml，C反应蛋白为182 mg／L，抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、补体、抗核抗体谱及结核抗体均阴性，痰培养阴性。血肌酐为192 μmol／L，抗环瓜氨酸肽抗体阴性。患者入院后喘息、咳嗽及咳痰仍明显，伴痰中带血及午后发热。继续给予抗结核及抗感染治疗，患者每日体温波动于37.3～38℃，下午及夜问明显，上午退热。复查胸部CT示双肺上叶结节伴纵隔、双侧肺门淋巴结增大，双肺多发斑片状影(图2，3)。经治疗后患者咳嗽稍好转，但逐渐出现痰中带血，肺部哮鸣音及湿性啰音仍存在。经院内讨论虽ANCA表现为阴性，但考虑诊断结缔组织疾病，显微镜下多血管炎可能性大，结核、真菌感染、肺癌待排除。使用甲泼尼龙80mg，1次／12 h，并继续给予抗感染及抗结核治疗。患者体温及血压渐降至正常，再次复查胸部CT示双肺上叶小结节病灶减小，双肺弥漫片状模糊影明显增多，纵隔及肺门淋巴结增大(图4—6)。患者痰血持续存在，呈增多趋势。治疗过程中检测核周型ANCA为1:32、1:100和1:10，胞质型ANCA均为阴性。经患者同意加用环磷酰胺治疗。激素及环磷酰胺逐渐减量，并多次复查ANCA、尿常规、肾功能、ESR及胸部CT(图7—11)均提示患者症状及影像学逐渐恢复正常。上述病情变化均支持显微镜下多血管炎(MPA)诊断。2010年10月复查ANCA及ESR均为阴性，目前患者一般状况良好。

查体 辅查

如图

诊断 处理

MPA是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉，常以坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎为主要表现。因其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为MPA。本病国外发病率为(1～3)／10万，我国的发病率尚不清楚，但近些年来因ANCA检查的普及，病例较前已有所增加。本病见于任何年龄，以40—50岁最常见，男性发病率略高于女性(1.8:1)。MPA病程长短不一，可呈急性起病，多表现为急进型。肾小球肾炎和肺出血，但亦有部分患者起病隐匿，以间断紫癜、轻度肾脏损害及间歇咯血等为表现。典型病例多有皮肤、肺、肾脏的临床表现。本例有慢性阻塞性肺疾病及糖耐量异常，以咳嗽、咳痰伴午后发热起病，起病初期患者肾功能正常，无皮肤等改变，同时院外胸部CT提示双肺上叶及左下叶背段均可见散在斑片状影，难与肺结核鉴别。患者入院后查ANCA为阴性，同时院外使用抗结核药物本身可出现肾功能损害，因此住院初期诊断不明确。但随着疾病的进展，我们发现以下特点：(1)患者咯血量与贫血程度不相关；(2)患者尿常规有隐血、尿蛋白及尿红细胞阳性，但不能用肺部感染或肺部结核解释；(3)经过抗感染、抗真菌及抗结核等治疗后，患者症状无明显改善，胸部CT提示双肺弥漫片状模糊影较前增多。虽然患者有咳嗽、咳痰及午后发热等较典型的肺结核症状，但最终病因存在疑惑。在住院治疗过程中，随访ANCA并进行多次会诊，最终明确诊断。  对于大多数肺部疾病，胸部CT检查对于疾病的诊断有重要的指导意义，而本例多次胸部CT均以双肺弥漫性斑片状影为主，伴有双肺支气管血管束及小结节影。文献报道，MPA患者肺部损伤仅次于肾脏，Chen等发现，65岁以上确诊的患者中，肺脏受累的比例显著高于65岁以下者(75.8％，48.9％)。肺部的基本病理改变为肺毛细血管炎或坏死性肉芽肿性血管炎。李俊和蔡柏蔷和伦立德等对显微镜下多血管炎的胸部CT表现总结如下：(1)实质病变为主型，肺内以浸润、渗出、马赛克征等为主，胸部CT均可表现为磨玻璃影或覆盖支气管血管束的高密度影；(2)间质改变为主型，可见间质增厚、网格影、蜂窝征及地图征等；(3)伴随或继发表现有肺气肿、肺大疱及支气管扩张等，多与实质或间质病变伴发，或继发于纤维化病灶。部分MPA患者肺部主要表现为肺间质纤维化，少数患者可出现胸腔积液。瞿华等发现，肺实变、磨玻璃样改变、散在斑片影、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液在MPA活动期明显多于稳定期。因此，胸部CT对了解疾病是否处于活动期有意义。

随访 讨论

目前，显微镜下多血管炎尚无统一的诊断标准，如出现多系统性损害，肺部及肾脏受累或出现可触及的紫癜应考虑MPA的诊断，尤其是伴有核周型ANCA阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于MPA的诊断，但部分患者需除外感染性心内膜炎。文献报道，80％以上的MPA患者ANCA阳性，因此ANCA阴性者并不能排除MPA的诊断，建议行肾或其他组织活检。本例患者起病初起ANCA为阴性，随着疾病进展ANCA出现阳性，提示对于无法行病理检查的患者，随访ANCA有一定临床意义。文献报道，ANCA的滴度通常与血管炎的活动度有关，在一定程度上可反映治疗的效果。本例随访时发现，使用糖皮质激素及细胞毒类药物治疗后其ANCA滴度逐渐下降，与文献报道结果相符。  本例患者获取病理学诊断存在以下问题：患者住院期间存在严重的呼吸衰竭，不宜行肾脏及肺脏活检，同时患者无皮肤病变，不可行相对简易安全的其他组织活检。在临床实践中，我们经常会遇到类似的问题。病理诊断固然是金标准，但并非每一位患者均有机会和意愿完善此项检查，同时我们也面临采样组织为非病变部位、病理诊断准确度欠佳等问题。但部分疾病的尽早诊断及治疗对预后存在深远影响。对于本例患者，我们通过病史特征、尿常规、肾功能、胸部CT及ANCA等检查明确诊断，通过给予糖皮质激素及免疫抑制剂后患者症状明显缓解，ESR、ANCA滴度降低、胸部CT好转，亦支持MPA诊断。因此，作为一名临床医生，需在无病理诊断情况下对患者疾病做出诊断，以免延误治疗。 MPA是一种全身多系统受累疾病，其临床症状多不典型，本例首发表现为结核中毒症状，同时无机会完善病理学检查，临床诊断有一定难度。通过对患者临床症状、ANCA及胸部CT给予临床诊断，通过文献学习我们认为，对可疑患者建议尽早完善ANCA检查并注意复查。以早期诊断、早期用药，改善患者的预后。