主诉 病史

患者女，90岁，因“进行性吞咽梗阻6+月”入院。6+月前患者无明显诱因出现进食后梗阻，初为干硬食物，患者于当地医院行食管造影未见明显异常，不伴腹胀、呕吐、发热、纳差、体重下降、声嘶、疼痛等。3月前患者梗阻加重，不能进食干硬食物，可进食半流质食物，不伴腹胀、呕吐、发热、纳差、体重下降、声嘶、疼痛等。20+天前来我院就诊，行食管造影示：食管癌可能性大，行胃镜活检提示：“食管鳞状细胞癌”。门诊遂以“食管上段鳞癌”收入我科。患者自发病以来，精神睡眠可，饮食下降，大小便如常，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：112/46mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。 全身皮肤无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大，颈软，未扪及明显肿块，无压痛，双肺呼吸音清，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音无明显减弱或增强。我院食管造影（2016-3-31）：食管中下段癌可能性大。我院胃镜（2016-4-13）示：食管中段新生物：性质？病理：食管鳞状细胞癌。胸部增强CT（2016-4-25）：食管胸中段癌；左肺上叶舌段结节：肿瘤？炎症？；左侧冠状动脉前降支近段钙化。上腹部增强CT（2016-4-24）：胆囊内壁结节状强化影：息肉？其他？胆总管轻度增粗。十二指肠降部肠壁增厚。肺功能（2016-4-26）肺功能稍受损。

诊断 处理

综上初步诊断：1、食管上段鳞癌 2、左肺上叶结节：肿瘤？3、胆囊息肉？完善术前准备后于全麻下行“经左胸食管癌切除+食管胃主动脉弓上吻合+淋巴结清扫+胸膜粘连烙断+胸导管结扎术”术中见“胸腔内脏层壁层胸膜多处粘连，胸腔有少量积液，肺裂发育可，肺表面碳末沉着；肿块位于食管上段，肿块侵及降主动脉，活动度差，切除后剖视呈蕈伞状，大小约5cm，侵及外膜，与左侧支气管无粘连；腹腔无粘连，无积液，肝脾无肿大；左肺门、隆突下、左下肺韧带、胃左等多处淋巴结肿大，予清扫。”