主诉 病史

患者男性，29岁，因“间断发热4个月，咳嗽，咳痰，咯血伴喘息l周”于2012年10月26日入院。患者4个月前，无明显诱因发热，体温达39℃，伴寒战、头痛、四肢乏力及纳差，持续发热3 d，体温波动在38℃一40℃，期间患者突发烦躁、谵妄2 h后到某部队医院就诊，当时查体：体温37.7 oC；双肺呼吸音清，心率104次／min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，血常规：白细胞8.17×109／L，中性粒细胞比例91.8％，余未见异常。以“败血症、癔症”收入感染科

查体 辅查

入院后因烦躁明显行头颅CT显示脑出血，头颈CTA显示颅内动脉瘤合并脑出血，患者3 d后转至某三甲医院神经外科诊治，神经外科以“脑动脉瘤”收入院，入院时情况具体不详，人院后行左大脑中动脉瘤介入栓塞术，术后体温波动37℃～38℃，给予抗生素治疗(具体不详)，l周后出院。患者出院后仍间断发热，体温波动于37℃～39℃，多次到手术医院就诊，多次复查头颅CT，给予抗炎、降温等治疗，患者仍发热，且伴随症状较前加重。于半月前到当地县医院就诊，血常规显示中性粒细胞比例85％，余未见异常。肺部CT及腹部超声未见明显异常，心电图示窦性心动过速。给予抗炎、降温等对症治疗后出院。患者仍发热，自觉不适症状加重，1周前出现咳嗽、咳痰、咯血，伴喘息、心悸，夜间不能平卧，患者遂到北京就诊，辗转多家大医院，于1 d前到我院急诊就诊，体温38．6℃，血常规：白细胞10．4×109／L，中性粒细胞88．1％，红细胞3．98×1012／L，血红蛋白98 g／L，血小板112×109／L。心电图示窦性心动过速。胸片提示右侧肺部感染。为进一步治疗收入我院呼吸内科

诊断 处理

入院查体时于二尖瓣听诊区闻及收缩期杂音，可疑感染性心内膜炎，转入心内科进一步诊治。既往史：1年前因交通事故外伤在急救中心住院治疗4月余，手术5次，包括剖腹探查术，肠系膜撕裂伤缝合修补术，后腹膜破裂缝合修补术等。期间查体：心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。先后复查4次超声心动图，结果未见异常，头CT未见异常。入院查体：体温38．6 oC；脉搏120次／min；呼吸20次／min；血压120／70 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。神清，精神弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音。心律齐，二尖瓣听诊区闻及3～4级粗糙收缩期杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，右下肢有金属固定器外固定。人院后完善检查，血常规：白细胞10．8 X109／L，中性粒细胞85％，红细胞3.88 X 1012／L，血红蛋白95g/L，血小板145 X 109／L。D一二聚体：4.3μg／ml(正常值0～1.5μg／ml)。心肌酶学检查未见异常。B型利钠肽377 ng／L(正常值0～100 ng／L)，C反应蛋白105 mg／L(正常值0～3 mg／L)。红细胞沉降率38 mm／l h。心电图示窦性心动过速。超声心动图示二尖瓣前叶赘生物形成(2个，为陈旧性)，前叶脱垂伴重度关闭不全，前叶部分小腱索断裂可能性大(图1)。左心房明显增大，左心室增大，心包积液(少量)。连续2次血培养为屎肠球菌。入院诊断：(1)感染性心内膜炎；(2)多发骨折术后；(3)腹部闭合性损伤术后；(4)左大脑中动脉瘤介入栓塞术后；(5)脑出血(恢复期)；(6)右侧颞顶叶梗死可能性大。患者后转入心外科行赘生物清除并二尖瓣生物瓣置换手术。病理结果显示二尖瓣膜组织表面赘生物，其内为大量炎性坏死及纤维素性渗出物，中心钙化，基底部纤维增生及肉芽形成，符合感染性心内膜炎(IE)诊断。

随访 讨论

患者发热，二尖瓣听诊区闻及杂音，超声心动图示二尖瓣前叶赘生物形成，前叶脱垂伴重度关闭不全。血培养连续2次为屎肠球菌。患者合并贫血、脑栓塞。病理结果显示二尖瓣膜组织表面赘生物。依据IE的Duke诊断标准，诊断明确。 患者IE的病原菌为屎肠球菌。肠球菌属是人体肠道内的正常菌群，耐药率高，致病性强。其易患因素与患者接受手术、侵人性操作诊疗有关；同时与患者伴有其他慢性疾病和长期住院有关。IE患者中5％～15％由肠球菌所致，其中屎肠球菌5％。许多感染被认为是内源性的，细菌通过小肠上皮细胞易位，然后通过淋巴结引起感染，再扩散到身体的其他细胞。心内膜炎抗原(efaA)是肠球菌的表面蛋白黏附素，可定植于心内膜，导致IE。病程通常呈亚急性，临床特点不显著。 随着介入等诊疗技术的增多，无心脏基础病变的患者出现IE的比例逐渐增多，大于10％。患者病史复杂，有介入、外伤及多次手术的病史，IE病因需从这三方面进行分析。患者外伤后的2个月内4次超声心动图检查均未发现瓣膜病变，IE和外伤相关的可能性不大。介入可以导致菌血症的播散，使细菌附着心脏瓣膜，逐渐形成赘生物致IE。但患者介入前就发热，IE和介入相关的可能性不大。患者曾行腹腔手术，手术时一些毒性相对较强的细菌侵袭可能存在心脏瓣膜疾病的或正常瓣膜，继而造成瓣膜损害。血培养为屎肠球菌，更提示IE可能与腹部手术引起内源性屎肠球菌感染相关。寻找此患者IE的病因有助于我们在今后临床中尽量避免此类问题的发生。 本例患者就诊时经治医院对脑出血给予了介人治疗，但对期间的反复发热未进行认真的体格检查和超声心动图、血培养等辅助检查。首诊医师很可能将注意力完全集中于中枢神经系统，未能及时发现心脏异常体征从而遗漏了IE的诊断，使得患者发热4个月延误诊治。不难看出误诊主要原因是对IE各种临床表现缺乏足够认识，忽视了查体和辅助检查的重要性，以及鉴别诊断不够全面，缺乏对本病的警惕。无论是患者仅仅发热还是已经合并IE，此患者脑动脉瘤介人手术时机的选择问题值得深思。