重叠综合征-医联

主诉病史

女 ,年龄：59岁 ,因“反复全身关节疼痛12年，双手遇冷苍白5月” 2015-12入院。患者自诉于12年前无明显诱因下出现以双手关节肿痛，伴关节晨僵，时间超过1小时，后逐渐累及双侧腕关节、肘、肩、膝、踝、足趾关节及颞颌关节，伴口干、眼干，口腔溃疡，咽部异物感，进食较干食物有哽噎感，时有腹胀、腹痛不适，大便干结，每日1次，全身乏力，下蹲站立时感双下肢无力，无明显肌肉疼痛，活动后气短，偶有低热，体温在37.2-38.5℃，曾在“XX疗养院”及XX医院住院，诊断“类风湿关节炎”，予抗风湿治疗（具体不详）好转出院，后上症反复，近3年一直口服“甲氨蝶呤片12.5mg 每周1次”，关节炎控制可，约半年前因出现白细胞下降停药，改来氟米特口服又因肝损害停药。近5月发现双手遇冷后出现指尖苍白，无指尖疼痛、麻木、发绀，伴甲周皱襞出血点，双手背、胸前部皮肤呈蜡样光泽改变，无皮疹，无光过敏，无明显脱发，多次检查自身抗体ANA、Ro-52抗体阳性，抗CCP抗体阳性，为进一步诊治来我科门诊就诊，拟诊“类风湿关节、系统性硬化症”收入我科。3.既往史：既往有“反流性食管炎、慢性胃炎、十二指肠球炎”病史，3岁时行“右肾畸形”手术治疗，有“肾脓肿”病史，查体：T36.5°C，P78次/分，R20次/分,BP120/70mmHg，双手背至双侧前壁下1/3皮肤、胸前壁皮肤变薄，呈蜡样光泽改变，病变部位与正常皮肤无明显分界，双手指甲周皱襞点状出血，甲周皮肤红肿，无溃疡，双手、双足皮温减低，双足背动脉搏动正常，双手关节无明显红肿、畸形，双肘关节粗大，无关节活动受限，余关节无异常，双下肢无浮肿。NS（-）。5.辅查：暂缺。

查体辅查

患者诉双手指肢端遇冷苍白，右手第5指掌指关节疼痛，无明显红肿，伴关节晨僵，程度轻，活动数分钟可缓解，伴轻度口干、咽干，眼干、少泪，既往检查类风湿因子、抗CCP抗体阳性，诊断"类风湿性关节炎"，同时伴口干、眼干不适及皮肤硬化表现，检查ANA、Ro-52抗体阳性，尿常规(住院）：尿潜血+-Cell/ul；白细胞86个/ul；红细胞59个/ul；RBC（高倍镜）10.6/HPF；WBC（高倍镜）15.5/HPF。全血细胞计数+五分类：*白细胞计数9.7*10^9/L；中性粒细胞百分数83.7%。尿常规：尿潜血+-Cell/ul；白细胞+1Cell/ul；白细胞333个/ul；红细胞92个/ul；上皮细胞24.0个/ul；RBC（高倍镜）16.6/HPF；WBC（高倍镜）59.9/HPF；EC（高倍镜）4.3/HPF；正常红细胞100%。大便常规+潜血、止/凝血五项：正常。葡萄糖测定、C—反应蛋白测定、心肌酶、血脂八项、电解质、免疫六项、风湿5项、甲功全组：正常，肾功：肌酐46.7μmol/L；肝功：谷草/谷丙2.25；α羟丁酸脱氢酶200U/L；腺苷酸脱氨酶25.7U/L；同型半胱氨酸17umol/L；白/球比值1.25；免疫球蛋白G20.68g/L；超敏C反应蛋白3.79mg/L。风湿5项：血沉45mm/h。糖化血红蛋白(A1c）5.90%。泌尿系彩超：1.双肾盂回声粗糙，右肾结石，右肾轻度积液，左肾盂分离暗区，左肾囊肿，2.提示左侧双输尿管可能并上段扩张，右侧输尿管上段稍宽，3.膀胱左侧壁暗区并开口于膀胱壁，考虑输尿管开口。双手X线：双手诸骨骨质未见明显异常。肺部彩超：考虑两肺下叶胸膜下区少许渗出性炎，眼科检查示符合干眼症，（唇腺活检）病理结果示：腺小叶结构存在，部分腺泡萎缩，间质纤维组织增生并慢性炎细胞浸润，其中性粒细胞灶约2灶（每灶>50个淋巴细胞）。治疗上给予抗生素控制尿路感染及肺炎，抗纤维化治疗（青霉胺和依地酸钙钠），免疫抑制剂（甲胺碟呤7.5mg 每周1次、雷公藤）予改善微循环（前列地尔），尿激酶抗血酸形成等对症处理。尿常规(住院）：尿潜血+-Cell/ul；白细胞86个/ul；红细胞59个/ul；RBC（高倍镜）10.6/HPF；WBC（高倍镜）15.5/HPF。血常规：白细胞计数3.5*10^9/L；*红细胞计数3.69*10^12/L；*血红蛋白106.0g/L；淋巴细胞百分数16.3%；*红细胞比容32.8%；淋巴细胞绝对数0.55*10^9/L；红细胞体积分布宽度-CV11.7%。

诊断处理

诊断：1.重叠综合征（1.类风湿性关节炎2.干燥综合征3.系统性硬化症） 2.尿路感染 3.输尿管结石？ 4.右肾结石诊疗计划：治疗上给予抗纤维化治疗（青霉胺），免疫抑制剂（甲胺碟呤12.5mg 每周1次）予改善微循环（前列地尔），尿激酶抗血酸形成等对症处理。

随访讨论

诊断：1.重叠综合征（1.类风湿性关节炎2.干燥综合征3.系统性硬化症） 2.尿路感染 3.输尿管结石？ 4.右肾结石诊疗计划：治疗上给予抗纤维化治疗（青霉胺），免疫抑制剂（甲胺碟呤12.5mg 每周1次）予改善微循环（前列地尔），尿激酶抗血酸形成等对症处理。