主诉 病史

主诉：车祸致多发外伤17个小时 病史：患者于17个小时前（2016-04-26 10:00）因车祸伤及头部、胸部、腹部及双腿，伤后双侧下肢疼痛肿胀，活动受限，于我院急诊行石膏固定术，急诊行各项检查提示右胫腓骨骨折、左侧胫骨近端、右侧胫腓骨近端及左侧髌骨多发骨折，双膝关节积液，腹部CT提示胰头部血肿可能性大，周围大量渗出、积液（注意血性）。现患者为进一步治疗，经过骨外与普外联合会诊，急诊暂以“双侧胫骨近端骨折”为主要诊断收入骨科病房，患者伤后无昏迷，无恶心呕吐，无呼吸困难，小便便血，大便未排。

查体 辅查

入院查体： 神请，腹部略膨隆，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音可。双下肢石膏固定，略肿 胀，活动受限，左侧胫骨近端及右侧胫腓骨近端、左胫腓骨远端压痛（+），骨擦音（+），骨擦感（+），右侧胫骨近端皮肤淤青明显，皮肤挫伤较重，左侧内踝处皮肤挫伤，全层皮肤暗红、坏死，双下肢皮肤感觉略麻木，双侧足背动脉可触及，足趾活动灵活。 辅查： 血常规提示HGB 95 G/L, 血淀粉酶及脂肪酶明显升高。 腹部CT：肝脏大小、形态正常，肝右叶S7段见一稍低密度灶，约1.2cm，增强动脉期边缘强化，逐渐向中心填充。肝内外胆管无扩张。胆囊不大，胆囊底部增厚，增强呈明显强化；胰头不规整，可见高密度团块影，范围约6.0cm×4.6cm，CT值约64HU，强化不均匀，周围见大量液性密度影；脾不大。 提示：胰头部血肿可能性大，周围大量渗出、积液（注意血性）。 肝右叶S7缘裂旁改变，注意肝实质裂伤，请密切随诊复查。

诊断 处理

诊断： 多发外伤 胰头损伤 治疗：入院后无明显腹膜炎，暂时继续于骨科保守治疗。2天后患者腹部疼痛加重，查体：上腹部有压痛，反跳痛和肌紧张，复查血常规，HGB 降至76 G/L, 决定全麻下剖腹探查，见肝脏上方,脾窝,腹腔,盆腔可见血性腹水,共计约600毫升,予以吸净,肝表面未发现破裂口,胆囊饱满，内充满胆汁,脾脏未见破裂,胃无破口,全结肠及小肠未见破裂,右侧腹膜后及肠系膜根部可见血肿及淤血改变,结扎切断胃结肠韧带显露胰腺,可见胰体尾渗出改变,胰头部可见直径4厘米血肿,清除血肿,未发现胰管损伤,切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，将右侧腹膜后渗血彻底止血，术中彩超检查全部胰腺,包括胰头部血肿,未发现胰体尾部胰管损伤,胰头部胰管受血肿干扰,无法显示清楚, 留置可冲洗引流管，术毕。术后检测引流液淀粉酶，最高时超过10 000 U/L, 予以盐水持续冲洗。术后2周，引流液淀粉酶恢复正常，停止冲洗，术后16天，24小时引流液少于15毫升，予以拔除。

随访 讨论

术后复查腹部CT， 胰头部见片状液性密度影，范围较前略减小，最大横截面约1.9cm×0.9cm，增强扫描无强化，周围脂肪间隙仍见多发索条影。 胆囊饱满，胆汁密度不均较前改善。扫描范围肝右叶S5段边缘见裂隙影，无强化，余肝实质未见异常强化灶，顺利出院。胰腺位于脊柱前方，开车时如果不系安全带，很容易遭受方向盘与脊柱撞击，受到损伤，本例就是这样伤及胰头的，近期还会发一个胰体尾损伤病例，受伤过程也是这样。胰腺损伤会有淀粉酶，脂肪酶升高这样的胰腺炎表现，可以腹痛，如果比较轻微，可以保守治疗。但是如果腹膜炎加重，不能除外内出血，就需要积极剖腹探查，胰头损伤术中需要仔细观察是否有胰管损伤，术前有时间做MRCP更好，本例术前未行MRCP检查，术中行彩超检查，未发现主胰管损伤，故仅行冲洗引流手术，事实证明有效，如果合并主胰管损伤，病人条件允许，胰十二指肠切除手术是救命的选择，如果病人条件不允许，可以围绕损伤部位多置引流管，带冲洗功能的引流管更好，术后经内镜置入胰管内塑料材质临时支架，利于胰管愈合。术后需要定期复查引流液淀粉酶和腹部CT，观察胰腺损伤的愈合情况。