主诉 病史

患者，男，58岁，因“左中上腹部隐痛不适4个月”来院就诊。 病史：患者于4月前无明显诱因下出现左中上腹疼痛不适，为隐痛，改变体位无缓解，无放射痛，无反酸嗳气。空腹时疼痛较明显，进食后有缓解，有腹胀，无恶心呕吐，无呕血，无黑便。4月份至奉贤中医医院行胃镜及病理活检示：胃窦肿块，胃窦癌。遂来我院就诊，我院门诊CT：胃窦部小弯侧局限性胃壁肿块样增厚伴异常强化，表面较大溃疡形成，胃窦部溃疡型胃癌可能，建议胃镜检查明确。 肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 2.43 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 5.69 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 15.61 U/mL ，糖类抗原(CA199) 122.80 U/mL ↑。门诊以“胃癌”收治我科手术治疗，病程中精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降，睡眠好。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：白细胞 5.2 *10^9/L ，红细胞 4.48 X10^12/L ，血红蛋白 134 g/L ，细胞比积 39.5 % ↓，RBC平均容量 88.2 fl ，RBC平均血红量 29.9 pg ，RBC血红浓度 339 g/L ，血小板 218 X10^9/L 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 2.43 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 5.69 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 15.61 U/mL ，糖类抗原(CA199) 122.80 U/mL ↑。肝肾功能，凝血未见异常。 上腹部CT：胃窦部小弯侧局限性胃壁肿块样增厚伴异常强化，表面较大溃疡形成；肝脏表面光滑，各叶比例匀称，密度未见异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；胰腺、所见肾脏尚可；后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。胃窦部溃疡型胃癌可能，建议胃镜检查明确。外院胃镜诊断：胃窦肿块。病理：胃窦癌。

诊断 处理

术前诊断：胃窦癌。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行全麻下行胃窦癌根治（毕I式吻合）术。开腹后先探查可见肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结（-）。胃窦部肿瘤，大小４×４ｃｍ，行胃癌根治术，D2。手术顺利，术中出血少，未输血，术后病人安返病房，予补液、抗炎、营养支持等对症治疗措施，术后恢复佳。术后病理：（胃）：低分化癌，部分为粘液腺癌，部分为印戒细胞癌，肿瘤侵及全层达浆膜外脂肪组织，脉管内见癌栓。送检组织免疫酶标记结果：CK7（+），CK20（+），Villin（+），CEA（+），Her-2（3+），Ki-67（40%+），CK19（+），D2-40（-）。特殊染色结果：AB/PAS（+/+）。 标本类型：根治性胃部分切除标本，胃大弯长9CM，胃小弯长6CM ▉肿瘤部位：肿瘤位于胃窦后壁,距上切2CM，距下切1.5CM ▉大体类型：溃疡浸润型(Borrmanns） 大小：4.5×3.5CM ▉组织学类型：低分化癌，部分为粘液腺癌，部分为印戒细胞癌 ▉肿瘤浸润深度：浆膜外 ▉血管浸润：（-）,淋巴管浸润（+）,神经周围浸润（+） ▉切缘：上下切缘均未见肿瘤浸润 ▉区域淋巴结： 以下均见癌转移: 胃小弯LN 5/9枚 ， 胃大弯LN 5/6枚 ▉肿瘤旁病变：萎缩性胃炎 ▉淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） ▉肿瘤间质反应：淋巴细胞﹑浆细胞﹑组织细胞反应（+）,纤维组织增生反应（+） 术后诊断：胃癌（T4N3M0,IIIC期）

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为T4N3M0,IIIC期，进展期胃癌。加上此患者的肿瘤组织学类型为低分化癌，部分为粘液腺癌，部分为印戒细胞癌。组织分型较差，预计预后较差，且患者年龄不大，术后的辅助化疗应该重点关注。但是目前晚期胃癌尚无标准化疗方案。胃癌中常用的化疗药物包括紫杉醇类、铂类、氟尿嘧啶类、蒽环类、拓扑异构酶抑制剂等。那么问题来了，这个患者术后的辅助治疗方案？？术后的辅助化疗方案？是否还有其他治疗方案？不知大家有没有更好的建议？