主诉 病史

患者，男，59岁，因“反复黑便伴腹痛3天”来院就诊。 病史：患者3天前在外地旅游，食用早餐后出现腹痛，位于脐周，与体位改变无关，当晚出现5次柏油样黑便，不成形，每次约50-100ml左右，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无头晕乏力，无胸闷胸痛，无呕血，无皮肤瘀点瘀斑，无呼吸困难等不适。当日至街道卫生中心就诊，予以可乐必妥抗感染，止泻补液等对症治疗，患者腹痛稍缓解。次日患者腹痛加重，位于脐周，伴大汗，有黑便2次，带少量鲜血，遂于今日至我院门诊就诊，查大便：黑色糊状，粪隐血血红蛋白 强阳性，血常规：白细胞11.3*10^9/L，红细胞3.83X10^12/L，血红蛋白118g/L，细胞比积 36.0%。为进一步治，拟“上消化道出血”收治入院消化内科，入院后行胃镜检查，提示：幽门十二指肠恶性肿瘤可能，食管炎。病理：（胃窦+幽门）慢性萎缩性胃炎伴肠化及轻度不典型增生。 上腹部CT：胃窦部胃壁增厚伴溃疡形成，局部胃周脂肪间隙模糊伴淋巴结，新生物可能。故转入我科手术治疗。

查体 辅查

查体：神志尚清，皮肤巩膜无黄染，腹部平坦，未见明显胃肠型及异常隆起，全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，余无特殊。辅查：血常规示白细胞 9.3 *10^9/L ，红细胞 3.63 X10^12/L ↓，血红蛋白 112 g/L ↓，细胞比积 33.6 % ↓，血小板 187 X10^9/L ，中性细胞百分比 75.1 % ↑；肝功能：总蛋白 63 g/L ，白蛋白 43 g/L ，白/球比例 2.2 ，谷丙转氨酶 52 U/L ，谷草转氨酶 39 U/L ↑，线粒体谷草转氨酶 11 U/L ，尿素 9.3 mmol/L ↑；肿瘤指标：正常；凝血未见异常；腹部CT提示：1.胃窦部胃壁增厚伴溃疡形成，局部胃周脂肪间隙模糊伴淋巴结，新生物可能，建议内镜检查。2.胰腺萎缩，伴脂肪浸润。3.结肠腔内高密度影，内容物？请结合临床。胃镜报告检查报告：幽门十二指肠恶性肿瘤可能食管炎。CT报告检查报告：下腹部增强CT未见明显异常，请结合临床，必要时随访。普放报告检查报告：双肺纹理增多，请结合临床。胸部 CT报告检查报告：1.两肺轻度肺气肿，右下肺坠积效应，请结合临床随访。2.左肺下叶少许索条灶。3.纵隔内小淋巴结。胃镜病理检查报告：（胃窦+幽门）慢性萎缩性胃炎伴肠化及轻度不典型增生，请结合临床。

诊断 处理

术前诊断：胃幽门管溃疡出血，狭窄，恶性肿瘤不能除外。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行胃大部分切除＋毕ＩＩ式吻合＋粘连松解术。进腹后探查：肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结（-）。肿块位于胃窦占据整个十二指肠球部。４×４ｃｍ大小。向后毗邻胰腺表面。拟行胃癌根治术，D2。术程顺利，术中出血少，未输血，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。术后病理： 胃 标本类型：根治性胃部分切除标本，胃大弯长12CM，小弯长9CM 肿瘤部位：肿瘤位于胃窦后壁,距上切6.5CM，距下切0.5CM，大小：4×3CM 大体类型：溃疡浸润型 组织学类型：低分化腺癌 肿瘤浸润深度：浆膜外 血管浸润：（+）,淋巴管浸润（-）,神经周围浸润（+） 切缘：上下切缘均未见肿瘤浸润 区域淋巴结： 以下均未见癌转移: 胃小弯LN 0/3枚，胃大弯LN 0/8枚 ，（13P淋巴结）：淋巴结0/3枚（见病理号2015-42135） 肿瘤旁病变：浅表性胃炎 淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） 肿瘤间质反应：淋巴细胞﹑浆细胞﹑组织细胞反应（+）,纤维组织增生反应（+）（胃）：低分化腺癌，侵及全层达浆膜外脂肪组织。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK（+），EMA（+），CK19（+），PGM-1（组织细胞+），KP-1（组织细胞+），LCA（-），CD38（-），CD138（-），CK7（+），CK20（-），Villin（+），Ki-67（5%+），CAM5.2（+），Her-2（0+）。 术后诊断：胃窦癌（T4N0M0），低分化腺癌。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为T4N0M0，进展期低分化胃癌，属预后较差类型，且HER2阴性表达。目前晚期胃癌尚无标准化疗方案。胃癌中常用的化疗药物包括紫杉醇类、铂类、氟尿嘧啶类、蒽环类、拓扑异构酶抑制剂等。那么问题来了，这个患者术后的辅助治疗方案？？术后的辅助化疗方案？是否还有其他治疗方案？不知大家有没有更好的建议？