主诉 病史

患者，男，67岁，因“大便带血半月余”来院就诊。 病史：患者自半个多月前无明显诱因下出现大便带血，呈鲜红色位于大便表面。无腹痛腹胀，无恶心呕吐，有里急后重感，排气增加，大便不成形，便意较之前频繁，且难以控制。半个月来上述症状持续存在，无头晕、晕厥，无恶心呕吐，无腹痛，略感下腹胀，无尿频尿急尿痛。发现症状初期曾于市北医院求诊，诊断为混合痔，2016.4.26行下腹部CT示：直肠壁可疑增厚，建议肠镜或下腹部增强CT。后至我院门诊，行电子肠镜示：距肛门8cm见隆起性肿块占4/5周径（镜管无法通过）。上腹部增强CT示：1.肝脏多发病灶，考虑转移瘤；2.双肾囊肿；3.附件乙状结肠癌可能大，周围淋巴结肿大。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 2.30 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 103.80 ng/mL ↑，糖类抗原(CA125) 41.76 U/mL ↑，糖类抗原(CA199) 1097.00 U/mL ↑。遂以“直肠癌伴肝转移”收入院手术治疗。 病程中精神可，胃纳可，大便如上描述，小便如常，体重下降5KG，睡眠一般。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。直肠指检：可触及肿块，距肛缘8cm，活动差，边界不清楚，指套有染血。 辅查：血常规：白细胞 7.5 *10^9/L ，红细胞 4.59 X10^12/L ，血红蛋白 133 g/L ，血小板 207 X10^9/L 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 2.30 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 103.80 ng/mL ↑，糖类抗原(CA125) 41.76 U/mL ↑，糖类抗原(CA199) 1097.00 U/mL ↑。肝肾功能，凝血未见异常。 上腹部CT：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，肝内可见多发类圆形低密度影，边界不清，密度不均匀，增强后边缘强化，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张，提示：1.肝脏多发病灶，考虑为转移瘤。2.双肾囊肿。3.附见直肠CA可能大，周围淋巴结肿大。 直肠MRI：直肠肿瘤术前评估，DISTANCE评分：DIS（肿瘤下缘至肛门边缘的距离）：11.2cm；T（T分期）： T4a；A（肛管复合体情况）：肿瘤位置偏高不做评判；N（淋巴结分期）：N2 ；C（环状切缘情况）：+ ；E（粘膜外血管侵犯情况）：可疑+ 。 肠镜病理：（直肠）：绒毛状腺瘤伴高度不典型增生。结合临床，癌变可能大。

诊断 处理

术前诊断：直肠癌伴肝转移。 治疗：患者入院后完善相关检查，于2016年5月12日在全麻下行“姑息性直肠癌切除术”，术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等未见表面转移结节。肿块上极在腹腹返折处以上,活动可，肿瘤直径约5cm，质硬，已浸润至直肠浆膜层。手术顺利，术后予对症治疗，恢复佳。术后病理：直肠　 本类型：直肠切除标本,肠管全长12CM 肿瘤部位:肿瘤距一侧切缘1.5CM，距另一侧切缘6.5CM,大小6×4CM 大体类型:溃疡浸润型,肿瘤环绕肠壁：3/4周 组织学类型：腺癌 III级 浸润深度达:浆膜外组织 淋巴管内癌浸润：（+）,血管内癌浸润：（-），神经周围癌浸润：（+） 切缘：上下切缘及环切均未见癌浸润 区域淋巴结： 以下见癌转移: 肠系膜LN 7/12，另见癌结节 淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） 癌周间质反应：淋巴细胞，浆细胞，组织细胞反应（+），纤维组织增生反应（+） 非肿瘤区病变：粘膜慢性炎症（直肠）：腺癌 III级，侵及全层达浆膜外脂肪组织。送检组织免疫酶标记结果：CK7（部分+），CK20（+），Villin（+），CDX-2（+），CEA（+），Ki-67（80%+），SYN（-），CHG（-），CD56（-）。直肠　KRAS/NRAS/BRAF基因突变联合检测(ARMS法)分析结果：1.KRAS Exon-2基因突变（检测位点包括G12C、G12R、G12V、G12A、G13C）。2.KRAS Exon-3、KRAS Exon-4、NRAS Exon-2、NRAS Exon-3、NRAS Exon-4和BRAF Exon-15基因未见突变，呈野生型。术后诊断：直肠癌伴肝转移（pT4N2M1)。 PS：此患者术后一月复查上腹部增强CT提示：1.肝脏多发转移，较2016-5-5老片进展，请结合临床及随访。 2.双肾囊肿。 肿瘤指标：糖类抗原(CA199) ：1794.00 U/mL，较术前升高，提示患者疾病有进展，故立即给与mFOLFOX6化疗加安维汀靶向治疗（患者因KRAS基因突变，无爱必妥使用指证），目前第一次化疗已结束。

随访 讨论

随访：患者6.7入院行术后辅助化疗及靶向治疗，查体：神清，气平，心肺无殊，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。切口愈合良好。因基因检测提示Kras突变，Nras，Braf野生型。根据患者病情，于2016.6.8行第一次安维汀靶向治疗+mFOLFOX6联合化疗，第一天的5-Fu静推剂量取400mg/m2，乐沙定取85mg/m2；5-Fu维持48h剂量取2.4g/m2，2周重复；安维汀剂量取5mg/kg, 2周重复。因患者体表面积为1.86m2，故具体化疗方案为：安维汀400mg 静滴 d1 + 亚叶酸钙700mg 静滴 d1 + 5-FU 700mg 静推 d1 + 乐沙定150mg 静滴 d1 + 5-FU 4000mg 静推，48H维持，2周重复。化疗过程中未见明显恶心、呕吐，腹胀，腹泻等化疗不适反应。 讨论：此患者术后诊断为直肠癌伴肝转移（pT4N2M1)。晚期肝转移直肠癌患者原发病灶切除后行联合化疗及靶向治疗，因术后进展，术后仅行一次化疗，后续治疗效果有待临床检验，另外针对这个患者的术后治疗大家有没有更好的建议？