主诉 病史

气促伴上腹痛4 天

查体 辅查

粪类圆线虫(strongyloides stercoralis)为兼性寄生虫，生活史复杂，包括自生世代和寄生世代。在寄生世代中，成虫主要寄生在宿主(如人、狗、猫等)小肠内，幼虫可侵入肺、脑、肝及肾等组织器官，引起粪类圆线虫(Strongyloidiasis)。重症粪类圆线虫病患者体内的幼虫可进入脑、肝、肺及肾等器官，导致弥漫性组织损伤，甚至死亡，多见于长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂或艾滋病患者。弥漫性肺泡出血病因复杂，表现各异，起病急缓不一，其中肺小血管炎、免疫性疾病、凝血功能障碍及原发性肺含铁血黄素沉着症较常见，其他罕见的病因有感染、骨髓移植、药物及二尖瓣狭窄等。目前国外文献报道2例肺粪类圆线虫病致大咯血，1例死亡。肺粪类圆线虫病可引起急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症及多器官系统功能衰竭，需要气管插管机械辅助通气支持，病死率极高，很少能够抢救成功。现报道1例肺粪类圆线虫病伴弥漫|生肺泡出血、急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸衰竭、脓毒血症及多器官系统功能衰竭并抢救成功的病例。  患者男，32岁，农民，既往体健。主诉“气促伴上腹痛4 d”于2012年9月19日就诊于医院急诊室。患者4 d前在水田劳动后出现活动后气促，伴上腹痛及水样腹泻4次，无明显咳嗽、咳痰、畏寒、发热及胸痛。在院外抗感染治疗后上腹痛及腹泻减轻，但气促进行性加重，且静息状态下出现气促，入院前出现咳少量血丝痰。患者近2个月每天在水田采收茭白，体重减轻5 kg左右并伴乏力，无毒物接触史，无养宠物及鸽子史，否认冶游史。急诊查血常规：白细胞11．8×109／L，红细胞3．41×1012／L，中性粒细胞占0．91，淋巴细胞占0．03，嗜酸性粒细胞占0．01，血红蛋白为109 g／L，血小板为45×109／L。血气分析：pH值为7．39，PCO2为35 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，PaO2为55 mmHg，HC03为20 mmol／L。胸部CT示双肺弥漫性病变，呈广泛分布的磨玻璃样影及部分实变影，沿支气管血管束分布的边缘模糊的多发结节影，以双下肺及肺外带分布为主(图1～4)，腹部CT平扫无异常。拟诊“双肺弥漫性病变待查：感染性病变?I型呼吸衰竭”，收入ICU。入院体检：体温37．3℃，脉搏125次／min，血压102／60 mmHg，呼吸25次／min。意识清，精神差，浅表淋巴结无肿大，皮肤无出血点及瘀斑，双下肢膝关节以下部位皮肤可见多发虫咬伤口。双肺呼吸音对称，双下肺可闻及少量散在湿性哕音。心界无扩大，心律齐，无杂音。腹软，上腹轻压痛，肝脾无肿大，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿，神经系统无阳性体征。 入院后给予亚胺培能／西司他丁、磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶及更昔洛韦联合治疗，并给予丙种球蛋白10 g／d。在10 L／rain面罩吸氧下，SPO，为70％～85％，复查血气分析示：pH值为7．37，PC02为33 mmHg，Pa02为49 mmHg，HC03 19．1 mmol／L。给予双水平正压(BiPAP)无创辅助通气，SPO：升至90％。入院第2天病情进行性加重，BiPAP无法维持SPO：，患者呼吸浅促，呼吸频率40次／min。复查血常规示：白细胞9．52×109／L，红细胞2．52×1012／L，中性粒细胞占0．93，淋巴细胞占0．27，嗜酸性粒细胞未见。血红蛋白76 g／L，血小板24×109／L。给予甲泼尼龙500 mg／d，3 d后减量。患者病情不断进展，出现急性呼吸窘迫综合征，需高浓度吸氧(70％)及较高的呼气末正压(PEEP，15 enlH，0，1 enlH：0=0．098 kPa)才能维持SPO2在90％以上。血红蛋白进行性下降(入院第2～4天分别为71、68和57 g／L)，期间共输A型浓缩红细胞20 U。第5天气管内血性液体减少，输血后血红蛋白回升(由第4天的64g/L升至第8天的105 g／L)。第6天呼吸机参数逐渐下调，血气分析指标逐渐改善，第7天成功脱机，停用亚胺培南／西司他丁、磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶及更昔洛韦，糖皮质激素快速减量，但仍需高流量面罩吸氧才能维持SPO2在90％以上。复查胸部CT示双肺弥漫性病变，磨玻璃影范围较入院时进一步扩大，双下肺实变影增多(图5～8)。实验室检查结果：IgG 6．20 g／L，IgA0．60 g／L，IgM 0．50 g／L，总IgE 216 IU／ml。患者肾功能进行性恶化并出现少尿，给予容量复苏、补液、纠正感染性休克、维持血压稳定、利尿后，尿量及肾功能恢复正常。尿常规、血生化、出凝血系列、D一二聚体、脑钠肽、痰培养、血培养、病毒抗体系列、支原体抗体、ESR、T细胞斑点检测、输血前检查(已包括艾滋病抗体)、中性粒细胞胞质抗体系列、抗核抗体系列、补体系列、钩端螺旋体抗体、血抗肾小球基底膜抗体及痰找抗酸杆菌等检查均阴性，BALF培养及抗酸杆菌、真菌、寄生虫检查均阴性。  入院第10天粪便标本镜检发现粪类圆线虫杆状蚴(图9)，考虑粪类圆线虫感染，给予阿苯达唑片400 mg／d口服7 d，患者疴隋迅速好转，10月3日复查胸部CT示双肺弥漫性病变明显吸收，仅存淡薄的磨玻璃影，双下肺实变已吸收(图10～11)，10月10日复查胸部CT示双肺病变完全吸收(图12)。出院1个月后多次随访无任何不适，体重增加，3次复查粪便标本阴性，复查血常规正常，肺功能及心脏超声均正常。

随访 讨论

重症肺粪类圆线虫病罕见，病死率极高，国内仅3例，2例死亡，缺乏特异性症状、体征与影像学表现，病原体检查假阴性多。粪类圆线虫病患者以消化道症状为主，可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胃纳不佳、腹泻或便秘等症状。本例出现上腹痛及水样腹泻伴上腹轻压痛，故出现消化道与呼吸系统症状的患者，应考虑到肺粪类圆线虫病的可能，特别是免疫功能抑制状态的患者，国外报道的重症感染死亡患者中，6例因类风湿性关节炎、支气管哮喘及特发眭肺问质纤维化等原因长期服用糖皮质激素1例因慢阻肺与鳞癌在服用糖皮质激素的同时接受放疗，1例因非霍奇金淋巴瘤接受化疗，1例为获得性免疫缺陷综合征，1例因慢阻肺吸入糖皮质激素治。  x线胸片可表现为上肺空洞、双下肺多发絮状小结节状影、双肺弥漫斑片及结节影，国外报道的死亡患者胸部cT表现为弥漫性网格状伴肺周边区域磨玻璃样改变，x线胸片表现为双肺弥漫性浸润伴双侧少量胸腔积液，双肺浸润与双侧符合急性呼吸窘迫综合征的肺泡阴影，双侧间质性改变。该病确诊方法简单，痰涂片、气道分泌物、BALF及粪便中找到粪类圆线虫幼体时即可确诊，可同时在气道分泌物及粪便中找到病原菌，或在粪便中找到粪类圆线虫幼体，本例粪便中找到粪类圆线虫杆状蚴。 粪类圆线虫病的治疗方案有伊维菌素0．2 mg·kg-1·d-1，连用1～2 d，阿苯达唑400 mg每天1次或2次，连用3～7 d，噻苯达唑25 mg／kg每天2次，连用2～3 d，左旋咪唑1．5～2．5 mg·kg-1·d-1，连用3～5 d。重症感染病例疗程可延长、重复治疗或联合用药。噻苯达唑不良反应多，临床较少使用，国外伊维菌素应用较普遍，可用于播散性重症感染及耐药患者。在我国由于伊维菌素来源有限，阿苯达唑应用较普遍。 本例经口服阿苯达唑片治愈。  本例粪便中找到粪类圆线虫杆状蚴，但多次查BALF及气道分泌物均阴性，弥漫性肺泡出血可能为虫体过敏反应所致，未驱虫治疗前，糖皮质激素可能抑制了虫体所致的过敏反应，故患者能够成功撤机，但不除外虫体浸润直接导致肺内发生弥漫性肺泡出血，因为粪类圆线虫排虫有问隔性，常规检验技术敏感度较低，病原体检查假阴性多，同时，因未重复进行BALF检查或肺活检，故弥漫性肺泡出血原因有待更多的病例或研究来证实。 综上所述，重症肺粪类圆线虫病罕见，病死率极高，本例报道的重症肺粪类圆线虫病伴弥漫性肺泡出血，同时存在多器官系统功能障碍(本例累及神经、消化、血液、循环及泌尿系统)、脓毒血症、感染性休克及急性呼吸窘迫综合征。本例提示，弥漫眭肺泡出血伴急性呼吸窘迫综合征患者，应考虑粪类圆线虫病，特别是伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状或处于免疫抑制状态，并有可疑寄生虫接触史的患者，在积极对症治疗的同时，应反复通过盐水涂片法从痰液、气道分泌物、BALF、粪便中查找病原菌(虽然检验方法极其简单、费用低廉，但临床上容易忽略)，并应详细询问病史，进行全面仔细的体检，以进行早期诊断及治疗。