中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识-医联

主诉病史

【摘要】加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。ERAS在髋、膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty, THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等。通过查阅文献，基于国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中参考应用。本共识主要内容包括：患者教育、营养支持、麻醉管理、微创操作理念、围术期血液管理、预防感染、预防VTE、优化镇痛方案、睡眠管理、优化止血带应用、伤口管理、优化尿管应用、预防术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）、功能锻炼、出院后管理和随访管理。【关键词】加速康复；全髋关节置换术；全膝关节置换术；围术期管理

查体辅查

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。ERAS 在髋、膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty, THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”，项目编号：201302007）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合26 家项目组医院和50 家推广医院数据库共20308 例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。

诊断处理

1 患者教育患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。推荐：①向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作；②强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度；③鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。 2 营养支持低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险。Berend 等证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关（＞60 岁）。围术期给予高蛋白饮食，提高白蛋白水平，可明显降低手术风险、减少并发症。推荐：①纠正低蛋白血症，鼓励患者进食高蛋白食物（鸡蛋、肉类），必要时输注白蛋白，以纠正低蛋白血症；②食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。 3 麻醉管理 3.1 麻醉方式的选择尽管THA和TKA的麻醉方法不是影响患者术后早期运动和并发症发生率的决定因素，但仍应根据每位患者的具体情况，拟定精准的麻醉管理和治疗方案。目前临床常用于THA和TKA的麻醉方法有椎管内麻醉、神经丛（干）阻滞和全身麻醉等，单一或联合应用均安全有效，两种或两种以上麻醉方法联合应用可增加患者的舒适性，减少术中或术后的并发症，并可克服单一麻醉方法给术后康复锻炼带来的不便。如全身麻醉（喉罩或气管插管）联合局部浸润麻醉或椎管内麻醉（较低局部麻醉药浓度）使患者术中更为舒适，增加术后的镇痛效果，减少麻醉性镇痛药的用量和并发症，且对术后运动功能影响小。 3.2 手术日饮食及输液管理术前2 h 可饮用含糖的清亮液体，而不影响术后血糖及胰岛素敏感性，不增加麻醉风险。全身麻醉清醒后开始进饮和进食可以减少术后低钾血症的发生，加快肠道功能恢复，减少便秘，促进加速康复。Boldt报道限制性输液（＜1500 ml）可以避免大量液体进入组织间隙，降低心肺并发症。推荐：①麻醉前6 h 禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4 h 禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2 h 禁饮清亮液体；②采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；③采用细针腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食；④尽量控制输液。 4 微创操作理念微创THA 和TKA 的组织损伤小、出血少、疼痛轻、康复快。微创操作理念贯穿手术全程，熟悉血管走向、从组织间隙入路、提高手术操作的精确性及缩短手术时间均可减少术中出血。THA和TKA具体使用何种微创切口、小切口或传统切口应根据实际情况而定，不应盲目过分追求形式上的小切口，而应坚持微创操作理念。推荐：①微创不仅是小切口，应将微创操作理念贯穿于手术全过程，即使是常规手术入路也应做到微创操作；②根据术者习惯和熟练程度，以及患者具体情况选择合适的手术入路，坚持微创化操作技术，以缩短手术时间和减少术中出血。 5 围术期血液管理 5.1 术前贫血处理 Spahn报道，THA 和TKA 术前有24%的患者存在贫血，术后贫血发生率为51%，术后45%的患者需要进行异体输血。本项目组数据库20308 例患者的术前贫血发生率THA 为26.1%，TKA 为25.5%，股骨头置换为43.9%。贫血状态容易发生并发症并影响患者预后。若贫血患者有慢性出血性疾病，应先治疗原发性疾病，同时治疗贫血。大细胞性贫血补充叶酸及维生素B12可以明显改善贫血症状。铁剂和促红细胞生成素（erythropoietin, EPO）是纠正THA和TKA术前缺铁性贫血和减少术后异体输血安全有效的治疗手段。推荐：围术期贫血患者应参照《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》进行贫血治疗。①有慢性出血性原发性疾病者应治疗原发性疾病。②均衡营养饮食：a. 增加蛋白质摄入；b.进食富含铁、叶酸、维生素B12、维生素C、维生素A的食物；c. 避免食用妨碍铁吸收的食物。③药物治疗：a.巨细胞性贫血：叶酸，每次5~10 mg，每日3 次；维生素B12，每次0.5 mg，肌内注射，每周3 次。b. 缺铁性贫血：分为门诊治疗和住院治疗。门诊治疗：术前21、14、7 d以及手术当日EPO 4 万IU/d，皮下注射；口服铁剂300 mg/d，每日1 次。住院治疗：术前5~7 d 至术后3~5 d EPO 1 万IU/d，连用8~12 d，皮下注射；经门诊口服铁剂治疗未达正常值或入院后诊断为缺铁性贫血者，继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。 5.2 术中血液管理术中控制出血有利于改善预后，从而加快THA和TKA患者的术后康复进程。术中控制出血主要包括控制性降压、微创化手术操作技术、血液回输、药物控制出血等。 THA 和TKA 术中维持平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）在60~70 mmHg可明显减少术野出血，而不影响患者认知功能及脑氧代谢平衡，不造成

随访讨论

7 预防VTE THA和TKA术后血液高凝状态、血液淤滞及血管内膜损伤是术后VTE发生的高危风险。Januel 等报道44844 例THA和TKA患者的术后症状性静脉血栓发生率为TKA（0.63%）和THA（0.26%），肺栓塞发生率分别为TKA（0.27%）和THA（0.14%）。VTE 是THA和TKA术后严重并发症，影响关节功能恢复，甚至威胁生命。目前，部分THA和TKA患者应用氨甲环酸之后及时、有效地序贯应用抗凝血药，使抗纤溶和抗凝血达到平衡，在不增加VTE形成的基础上最大限度地减少出血和降低输血比例。为了达到THA 和TKA患者应用氨甲环酸后序贯应用抗凝血药的平衡，THA和TKA术后6 h 以后根据患者引流量的变化来应用抗凝血药。推荐：THA和TKA患者不使用氨甲环酸的VTE预防措施：根据《中国骨科大手术预防静脉血栓栓塞指南》中抗凝血药的使用原则：①术前12 h内不使用低分子肝素，术后12~24 h（硬膜外腔导管拔除后4~6 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；②术后6~10 h（硬膜外腔导管拔除后6~10 h）开始使用利伐沙班10 mg/d，口服，每日1次；③术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0~2.5，切勿超过3.0。THA和TKA患者应用氨甲环酸后的VTE预防措施：参照《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》，THA和TKA术后6 h 以后观察患者引流量的变化，引流管无明显出血或引流管血清已分离、伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药，大部分患者术后6~12 h出血趋于停止，应在术后6~12 h 应用抗凝血药；若个别患者术后12 h 以后仍有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。 8 优化镇痛方案 8.1 术前镇痛患者教育对于术后疼痛控制尤为重要。THA和TKA患者常伴有焦虑、紧张情绪，需要重视对患者的术前教育，与患者充分沟通，同时配合物理治疗及自我行为疗法，以达到理想的疼痛控制。推荐：①非药物治疗：a. 疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧；b. 行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。②药物治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等；对失眠或焦虑患者选择镇静催眠或抗焦虑药物，如苯二氮类药物（地西泮或氯硝西泮），或非苯二氮类药物（唑吡坦或扎来普隆）等。 8.2 术中镇痛方案术中镇痛的目的在于预防术后疼痛，提高THA和TKA患者的术后舒适度，增加康复信心，加速康复进程。外周神经阻滞通过在神经鞘膜内注入局部麻醉药物，从而阻断疼痛信号传导，达到神经分布区域内的镇痛效果。TKA患者可选择股神经阻滞、隐神经阻滞，隐神经阻滞的关节功能恢复速度及疼痛控制优于股神经阻滞。Busch 等和Mullaji 等报道采用罗哌卡因为主的混合制剂进行切口周围注射镇痛，显著降低术后疼痛程度，增加膝关节活动度，减少口服镇痛剂使用量。切口周围注射镇痛可以明显降低术后疼痛，且更易于实施。推荐：术中预防性镇痛根据创伤程度和医院情况选择不同的麻醉镇痛方式：①椎管内镇痛；②TKA可选择股神经或收肌管隐神经阻滞；③术中切口周围注射镇痛，可选择下列方案：a. 罗哌卡因200 mg+80 ml 盐水，关节囊及皮下细针多点注射；b.罗哌卡因200 mg加芬太尼、肾上腺素等药物注射。④选择性COX-2 抑制剂静脉或肌肉注射。根据创伤程度和患者对疼痛的耐受性，可选择多种模式。 8.3 术后镇痛 THA和TKA患者术后疼痛严重影响术后功能锻炼，镇痛管理对于关节功能的加速恢复尤为重要。THA和TKA术后采用冰敷、抬高患肢、早期下地活动等措施可以减轻术后关节肿胀，促进功能康复。术后选择起效快的NSAIDs类药物可以明显缓解患者疼痛。自控式镇痛泵（patient controlled analgesia, PCA）联合塞来昔布缓解术后疼痛，加快早期关节功能恢复，缩短住院时间。镇静催眠药和抗焦虑药可改善睡眠、缓解焦虑，提高镇痛药的效果。推荐：住院期间预防性镇痛：①冰敷、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，早期下地活动以减轻患者心理负担；②NSAIDs 类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）；③根据情况选择PCA镇痛；④疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物，包括曲马多、羟考酮；⑤镇静催眠药物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。在术中和术后预防性镇痛措施下，术后定时评估患者静息痛和运动痛的程度，及时给予镇痛药物控制疼痛，以达到耐受程度。出院后镇痛：口服药物为主，主要选择包括NSAIDs类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。 9 睡眠管理失眠是围术期患者最主要的睡眠障碍，根据WHO制定的国际