主诉 病史

主诉：间断心悸4个月，加重3天 现病史：患者自诉4个月前无明显诱因出现心悸，伴烦躁，无胸痛及放射痛，无恶心呕吐，无大汗，无黑曚晕厥，每次持续3-5余分钟，未予以重视。2015年12月因胃部不适到解放军323医院就诊，行冠脉CT检查示：1.右冠l段非钙化性斑块，管腔轻度狭窄，2段管壁不规则增厚并可见钙化斑，管腔轻度狭窄，3段非钙化性斑块，管腔轻度狭窄。2.左主干及前降支起始部混合性斑块，管腔轻度狭窄。具体治疗过程不详。出院后坚持口服“倍他乐克47.5mg 1次/日，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg 1次/日”等，病情尚平稳。2月前前患者无明显原因上症再发加重，每次持续约10余分钟后可自行缓解，于我科住院治疗，诊断为“冠心病、心律失常 室上早 高血压病2级 脑腔梗 颈动脉粥样硬化症”，给予抗血小板、调脂、降压、抗焦虑及对症治疗后，病情好转出院。出院后坚持口服“拜阿司匹林片、阿托伐他汀钙片、苯磺酸左旋氨氯地平片、黛力新、琥珀酸美托洛尔片”，病情尚平稳。3天患者无明显诱因上症再发，且血压出现波动，为求中西医结合系统诊治，今日再诊我院，门诊以“冠心病”之诊断收住入院。 入院症见：间断心悸，胸闷，烦躁，口干、口苦，耳鸣，食纳差，眠差、多梦，夜尿频，大便正常。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，面色如常，形体适中，行动如常，头颅大小形态正常，白睛无黄染，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣，无牙齿脱落，无义齿。咽部色淡红，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，未见瘰疬。语声如常，胸部对称，虚里搏动应手，腹部平软，无压痛，无癥瘕痞块，未见青筋显露。双下肢不肿，爪甲润泽。舌暗红苔黄厚腻，舌下脉络迂曲，脉弦滑。 查体：T：36.2℃ P：68次/分 R：19次/分 Bp: 130/86mmHg 老年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，步入病室，自动体位，查体合作，语言清晰，对答切题。全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，颜面眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，心率68次/分，心律整齐，心音低，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下压痛(±)，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：心电图示：窦性心动过缓。

诊断 处理

中医诊断：心悸 痰火扰心夹瘀 西医诊断：1、冠心病 心律失常 室上早 2、高血压病2级（高危） 中医治疗方案：中医治疗以清心化痰、活血祛瘀为法。具体方药如下： 柴胡10g 半夏15g 茯苓20g 陈皮15g。 竹茹10g 枳实10g 菖蒲15g 生姜6g。 厚朴10g 煅龙骨（先煎）30g 煅牡蛎（先煎）30g 山栀10g。 葛根30g 川芎15g 野菊花10g 夏枯草30g。 黄芩10g 3剂，1剂/日，水煎400ml，每次200ml，分早晚温服。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板、调脂、降压、改善供血、控制心率、保护胃粘膜、抗焦虑及对症治疗为主。

随访 讨论

随访：慎起居、畅情志、适劳逸，低盐低脂饮食，监测血压、心率、心律。