主诉 病史

主诉：腰痛伴右下肢疼痛麻木1周。 现病史：患者于入院1周前无明显诱因出现腰部疼痛伴左下肢麻木疼痛，经休息可缓解，故当时未能引起重视，未进行系统治疗，近日来，患者为求中西医保守治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘脱出”之诊断收住我科。入院见：患者神志清，精神可，患者自诉腰部疼痛伴右下肢麻木疼痛，发病以来，患者纳可，夜休可，二便通畅。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，形体中等，语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，呼吸平缓，无咳嗽、咳痰等症状；未闻及异常气味。毛发正常；肤色无异常，无斑疹，舌淡、苔薄白。舌体无瘀点，大小适中，无齿痕，脉细弱，头颅大小形态正常，眼睑及两目眦正常，白睛正常，黑睛及角膜未见明显异常；鼻翼无扇动；无耳瘘及生疮，牙齿色白，排列整齐，无龋齿，亦无齿瓣。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤。胸部正常，虚里搏动应手。腹部平坦，腹部无压痛，无青筋暴露。 查体：T：36.0℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：140/100mmHg 中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，被动体位，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未见肿大，头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大，胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，听诊清粗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，呈胸式呼吸，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴、肛门未查，脊柱四肢见专科检查。 专科情况：脊柱生理弯曲正常存在，腰5/骶1椎旁两侧压痛（+），双侧“4”字试验（-），右侧直腿抬高试验（+），约60°，疼痛放射至右下肢，左侧直腿抬高试验（-），左下肢皮肤感觉、肌力正常，右下肢皮肤感觉、肌力稍减退，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断：腰痛病 血瘀气滞 西医诊断：1.腰椎间盘脱出 2.梨状肌综合征 3.臀上皮神经炎 中医治疗方案：中医以益气活血为法，静滴参芎葡萄糖注射液益气活血，口服草木犀流浸润片消肿止痛；给予中药封包、贴敷疗法活血通络。 西医治疗方案：西医治疗以脱水消肿、营养神经为主，给予甲钴胺胶囊营养神经，口服地奥司明片促进神经脱水肿；

随访 讨论

随访：平卧休息，减少弯腰负重活动。