主诉 病史

主诉：腰痛伴右下肢疼痛麻木1年，加重1周。 现病史：1年前无明显诱因出现腰部疼痛伴右下肢麻木疼痛，经休息可缓解，就诊于西安市红会医院，给予保守治疗，具体治疗不详，症状缓解后出院。近1周来，患者自觉上述症状较前加重，患者为求中西医医保守治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘脱出”之诊断收住我科。入院见，患者神志清，精神可，患者自诉腰部疼痛伴右下肢麻木疼痛。发病以来，患者纳可，夜休可，二便通畅。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，形体中等。语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如；呼吸平缓，无咳嗽，咳痰等症状；未闻及异常气味；毛发正常；肤色无异常，无斑疹。舌淡、苔薄白，舌体无瘀点，大小适中，无齿痕，脉细弱。头颅大小形态正常，眼睑及两目眦正常，白睛正常，黑睛及角膜未见明显异常；鼻翼无煽动；无耳瘘及生疮，牙齿色白，排列整齐，无龋齿，亦无齿瓣。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤。胸部正常，虚里搏动应手。腹部平坦，腹部无压痛，无青筋暴露。 专科情况：脊柱生理弯曲正常存在，腰4/5、腰5/骶1椎旁两侧压痛（+），双侧“4”字试验（-），右侧直腿抬高试验（+），约50°，疼痛放射至右下肢，左侧支腿抬高试验（-），左下肢皮肤感觉、肌力正常，右下肢皮肤感染、肌力稍减退，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断：腰痛病 血瘀气滞 西医诊断：腰椎间盘脱出 中医治疗方案：中医以活血化瘀止痛为法，给予中药封包治疗及电子生物反馈疗法。 西医治疗方案：西医治疗以脱水消肿、营养神经为主。

随访 讨论

随访:嘱患者佩戴腰围，勿弯腰负重。