主诉 病史

撞伤至右踝关节畸形、肿痛、活动受限8小时。 约8小时前被汽车撞伤右踝部，出现踝关节畸形、肿胀、疼痛，无法站立及活动。遂被送至我院门诊，查体后行X线检查示：“右双踝骨折伴踝关节半脱位、下胫腓联合分离”，收入院。

查体 辅查

左小腿下段及踝关节畸形、肿胀明显，可见大片青紫瘀斑，内外踝压痛明显，小腿外侧中下段及内踝可触及骨擦感，左足背及胫后动脉可触及搏动，左足趾可主动活动，末梢感觉正常存在。余肢体未及明显异常。血常规、术前八项、生化全项、血凝分析、心电图、胸片、下肢静脉超声等均无明显异常，踝关节CT明确踝关节骨折情况。

诊断 处理

诊断为：右双踝骨折伴踝关节半脱位、下胫腓联合分离 右双踝骨折伴踝关节半脱位、下胫腓联合分离切开复位内固定术

随访 讨论

踝关节的稳定性依靠内、外侧稳定结构和下胫腓联合来维持。本病例中患者在这3处均有损伤，胫距间无法维持正常的解剖结构，踝关节出现半脱位。首先对于几乎所有的双踝骨折，都应行双踝切开复位内固定治疗，本病例也不例外。Weber分型C型的外踝骨折首选钢板螺钉固定。内踝骨折线倾斜，骨质完好，无骨碎片，首选拉力螺钉固定。由于骨块较小，1枚空心钉固定抗旋转能力不足，加用一枚克氏针固定增强抗旋力。下胫腓关节具有“微动关节”的特性，既要提供足够的持续稳定性，又要恢复期微动功能，故应给予弹性固定。 具体实施：①外踝。本病例骨折位于下胫腓联合平面以上，所以采取外侧入路，纵行切口，保护腓肠神经和腓浅神经，显露骨折端，解剖复位骨折，在骨折远近端经钢板分别各用3枚螺钉固定。②内踝。经前内侧入路，注意保护大隐静脉切口起自骨折近端2cm，至内踝尖下2cm。充分显露关节面，特别是前内面。持骨器解剖复位内踝骨折，2枚φ2.0mm克氏针固定，透视确认骨折复位情况满意后，拔出1枚克氏针更换为空心螺钉。③下胫腓联合。踝关节轻度背伸位（5°）下，复位下胫腓联合，并用点状复位器自胫腓骨两侧钳夹固定，术中行C型臂X线正侧位透视，确认下胫腓联合复位（踝穴位片上胫腓骨重叠影>1mm），自胫骨的踝关节面上方3cm左右，即胫骨腓切迹顶端略上方水平，由腓骨后外侧斜向胫骨前内侧，制造骨性孔道（φ3.5mm），前倾25°～30°，胫侧抬高与胫骨踝关节面成10°～15°夹角。进行孔道深度测量，根据测深结果，选择相应型号的仿生弹性固定装置，将主钉由腓骨侧推入通道，自胫骨侧通道口引出，使钉尾固定扣贴紧腓骨；利用专用防旋改锥顶持住主钉引导针，将螺母经胫侧引导针旋套在主钉上，直至仿生弹性固定装置将胫腓骨拉紧，易折槽显露于螺母外，放松点状复位器和轻度背伸的踝关节。再次行X线透视，确认下胫腓联合已解剖复位，胫腓间隙恢复正常，cotton试验阴性后，用专用折断棒折断易折槽远端引导针部分。