主诉 病史

患者，男，64岁，因“咳嗽10余天。”于2016-05-20 入院。 患者10余天前因受凉出现阵发性咳嗽，咯少许白粘痰，鼻塞、流涕，无畏寒、发热，无头痛、全身痛，无咯血、盗汗，无胸痛、胸闷，自服中成药，症状无明显减轻，昨日就诊于我院门诊，查胸部CT平扫+增强:“左肺上叶尖后段球形孤立性结节，考虑以良性者（结核球或支气管囊肿）可能性较大，建议再行其它相关检查（如PPD）或定期复查。右肺中叶内侧段小结节影，考虑为局限性水平裂增厚，建议复查。 双肺气肿并支气管扩张、双肺下叶背段轻度感染。 左侧肾上腺增生？ 主动脉粥样硬化。”，为进一步诊治，今日收住我科。 既往史：2015年12-21体检发现“胆囊泥沙样结石、胆囊附壁多发结节，息肉可能”、“甲状腺左右叶小结节，增生结节可能”，胸片“提示肺气肿”，肺癌相关两项：“NSE12.7ng/ml，角蛋白抗原21-1：9.43ng/ml↑”，肝炎系列“甲肝抗体弱阳性”。吸烟40余年，每天10余支。

查体 辅查

查体：T36.3℃，咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸运动正常，语颤对称，叩诊清音，听诊双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心腹查体阴性。 辅助检查：2016-05-19我院门诊检查结果：血常规：白细胞总数:WBC 8.36×10^9/L，红细胞总数:RBC 4.77×10^12/L，血红蛋白浓度:HGB 136g/L，血小板总数:PLT 162×10^9/L，粒细胞百分数:Neu% 54.0%，单核细胞百分数:Mon% 11.7%。血沉:ESR 18mm/h。胸部CT平扫+增强: 科内讨论意见：左肺上叶尖后段球形孤立性结节，考虑以良性者（结核球或支气管囊肿）可能性较大，建议再行其它相关检查（如PPD）或定期复查。 右肺中叶内侧段小结节影，考虑为局限性水平裂增厚，建议复查。 双肺气肿并支气管扩张、双肺下叶背段轻度感染。 左侧肾上腺增生？ 主动脉粥样硬化。 入院查血常规：白细胞总数:WBC 5.86x10^9/L，淋巴细胞百分数:%LYMPH 25.9%，粒细胞百分数:%NEUT 50.6%，单核细胞百分数:%MONO 19.8%，单核细胞绝对值:#MONO 1.16x10^9/L，快速C-反应蛋白:CRP 7.0mg/L。肾功：尿酸:UA 449μmol/L↑（正常值90 - 420）。凝血：纤维蛋白原:FIB 4.350g/L。肺癌相关抗原二项：非小细胞肺癌相关抗原21－1:CF21-1 3.35ng/ml↑（正常值0 - 3.3）。肝炎系列：乙肝核心抗体定量:HBcAb-DL 1.20C.O.I.，乙肝表面抗体定量:HBsAb-DL >1000.0mIU/mL，甲肝病毒IgM抗体未见异常。痰涂片发现革兰氏阳性球菌：少量，发现革兰氏阴性杆菌：+，未见真菌。痰涂片未见抗酸杆菌。PPD皮试阳性。食物过敏原、吸入性过敏原未见异常。结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测结果提示：阳性（+）。肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、男性肿瘤六项、血沉、空腹葡萄糖、血脂、肝功、电解质、尿常规未见异常。支气管激发试验测试报告：FEV1占预计值%92.25%，FEV1/FVC%69.47%。提示轻度阻塞性通气功能障碍。FEF50、FEF75下降；支气管激发试验阴性（-）。（累计吸入磷酸组胺7.8umols，FEV1下降小于20%）。心电图：窦性心律，I度房室阻滞，偶发房性早搏。肝胆彩超：肝内小囊肿，胆囊息肉样回声，胆囊泥沙样结石。支气管镜：支气管炎改变。刷片痰细胞学病理诊断：光镜所见大量粘液性上皮细胞及炎细胞，病理诊断：（刷片痰）未见异型细胞。冲洗痰细菌培养+药敏：培养2日无致病菌生长。

诊断 处理

诊断：1.肺部感染 2.左上肺部阴影 3.慢性阻塞性肺病 4高尿酸血症 5.胆囊结石 6.肝囊肿 治疗：西医予头孢曲松、阿奇霉素抗感染，阿斯美止咳，顺尔宁减轻气道高反应性及等对症治疗。经处理后，咳嗽好转，建议到广东省人民医院肿瘤专科进一步诊治，明确病因，了解能否在胸腔镜下行肺叶切除术。

随访 讨论

讨论：患者非小细胞肺癌相关抗原21-1稍高，结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测结果提示：阳性（+）。PPD（+），无结核中毒症状，左肺上叶尖后段球形孤立性结节性质为：结核？肿瘤？炎症？下一步诊疗方案为何？请各位同行指教。