不典型部位冠心病一例-医联

主诉病史

患者，张某某，男，62岁。主诉：反复上腹胀痛半年余，再发2天。现病史：缘患者于半年前开始出现上腹部胀闷不适，偶有隐痛感，伴嗳气，多于饱食后诱发，无反酸，无恶心呕吐，无腹泻，无解粘液脓血便，无发热寒战，无黄疸，无汗出肢冷，无气促，患者当时未予重视，未至医院就诊。此后患者上腹部胀痛仍时有反复，多于饱食后明显，自行服用“香砂养胃丸、藿香正气滴丸”等药物治疗后不适症状可缓解。2天前患者上腹部胀痛症状再发，性质基本同前，但程度有所加重，伴胸前区憋闷感，呈阵发性，每次持续十几分钟，上楼梯时可诱发，严重时大汗淋漓，活动后少许气促，无嗳气，无恶心呕吐，无厌食油腻，无发热寒颤，无呕血黑便，无肩背部放射痛，无双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，患者遂自行服用“救心丸”，但上述症状未见明显好转，今为求进一步中西医结合诊疗，由门诊拟“上腹胀痛查因：消化性溃疡？胃炎？冠心病”收入我科。自起病以来，患者无咳嗽咯痰，无胸痛，无头晕、头痛，胃纳、睡眠一般，大便质烂，日解2-3次，小便正常。近期体重无明显减轻。既往史：有“腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄”病史多年，平素时有双下肢放射痛伴麻木感，每于长途行走后明显，曾在外院予理疗治疗。有皮肤瘙痒症病史5年余，平素间断门诊随诊治疗，自诉1周前曾使用得宝松治疗。有“肝囊肿、高尿酸血症”病史，否认“冠心病、糖尿病、肾炎”病史；否认“肺结核、肝炎”传染性病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。

查体辅查

查体：BP:116/70mmHg，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无震颤，未触及心包摩擦感。心界不大，心率70次/分，律齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，胆囊未触及，Murphy征（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。腰肌紧张，腰4/5、腰5/骶1棘突间隙及棘突旁压痛（+），叩击痛（-），双下肢直腿抬高试验、双“4”字试验（-），双下肢无水肿，生理反射存，病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC：16.00 ×10^9/L , HGB：124 g/L, N%：0.788 , L%：0.116 , 心肌酶六项：AST：68 U/L, CK：738 U/L, CK-MB：83 U/L, LDH：356 U/L, LD1：138 U/L, HBDH：312 U/L, BUN： 8.05 mmol/L, UA：531 μmol/L；肌红蛋白：165.5 ng/mL, 肌钙蛋白Ｉ：1.64 ng/mL。凝血四项：APTT：19.5秒，余正常。D二聚体（-）。（29/4 15：00）心电图示：窦性心律，左心室高电压，ST-T改变。

诊断处理

诊断：1.上腹胀痛查因：急性冠脉综合征？胃炎？　　 2.腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛 3.腰椎椎管狭窄 4.高尿酸血症治疗上，予改善循环、抗血小板聚集等对症支持治疗。在心肌酶、肌钙蛋白及心电图回复后，当时考虑急性冠脉综合征可能性，考虑我院条件有限，与患者家属沟通病情后，建议转上级心血管专科行冠脉造影了解冠脉情况。

随访讨论

随访：次日患者家属来我院办理出院时，告知患者当日晚上急行冠脉造影，提示明确有多支血管病变。讨论：1、此例患者入院时以上腹部胀痛为主，部位不典型，且多于饱食后诱发，既往无心血管基础疾病，因此一开始考虑为消化系统疾病可能性大。 2、但其实在详细询问病史时，发现患者除上腹部胀痛不适症状外，还觉胸前区憋闷感，每于上下楼梯时诱发，伴气促。且家属诉患者在入院前曾因腰椎病在外院住院治疗，并于1周前突发胸闷，伴大汗淋漓，是否当时已经出现血管堵塞，只是因为时间过早，所以当时急查心肌酶、肌红、肌钙并未见异常。 3、患者长期大量吸烟，这也是心血管疾病的一个危险因素。 4、总之，在遇见部位不典型的胸痛时，应综合考虑多种可能性，否则很容易就漏诊、误诊。