主诉 病史

性别 : 男, 年龄 :26岁。患者以“胃癌根治术后1年，反复腹痛3个月”为主诉入肿瘤内科。 现病史：患者于2014年12月8日因“胃癌合并出血”于当地医院行胃癌根治术。术后病理回报：①胃低分化腺癌，（肿物大小7*6cm）侵达浆膜层，未累及手术切缘。术后于肿瘤科规律化疗。 2015年11月因腹部疼痛，于当地医院就诊提示不完全性肠梗阻，治疗后病情好转，现患者再次出现腹痛、腹胀、无恶心呕吐，排便排气可，为求进一步治疗入我科。 患者近来胃部疼痛，腹胀，排气可，无发热，无头痛头晕，无胸闷咳嗽，无恶心呕吐，饮食差，睡眠可。近期体重下降15斤左右。 既往史：无 。

查体 辅查

查体：T36.3℃，P82次/分，R16次/分，BP120/70mmHg，神清，查体合作。无贫血貌，体表淋巴结未触及，无皮疹。双肺呼吸音清，心律齐，无杂音。腹膨隆，腹软，腹部正中可见约15cm长的瘢痕，愈合良好，无腹痛，压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音。双下肢浮肿 。 辅助检查：病理（2014-12-11，龙口市人民医院）：①胃低分化腺癌，（肿物大小7*6cm）侵达浆膜层，未累及手术切缘。②检查胃大、小弯淋巴结未见癌转移0/13,7.8.9组淋巴结未见癌转移0/1。③免疫组化：EMA(++)CEA(+)PCNA(+)p21(++)Ki-67(>30%)CyclinD1(+)。

诊断 处理

诊断 : 胃恶性肿瘤术后，肠梗阻。 入院化验，低蛋白血症，低钾血症。腹部DR提示：腹部肠管积气扩张，请结合临床。予患者禁食水、胃肠减压、静脉营养、抑酸、消炎、补充白蛋白等治疗。 腹部增强CT（图）： 胃切除术后，吻合口尚通畅，管壁较前未见确切增厚，增强扫描未见确切异常强化。腹部肠管管壁普遍较前增厚，增强扫描多为分层强化，上中腹部明显扩张肠袢管壁强化程度减低，部分肠管积气扩张较前加重，见多发气液平面。双侧肾盂较前略积水、扩张。腹腔、盆腔内积液较前增多。患者行PET-CT:印象诊断：1、符合胃切除术后，部分腹部肠管管壁增厚，请结合临床。双侧胸腔、腹盆腔积液。贫血。2、腹腔内大量脂肪，请结合临床。3、左上腹肠管放射性异常浓聚，炎症？请结合相关检查。4、胆囊壁略增厚，局部放射性浓聚，注意胆囊炎及局部转移。5、左肺上叶膜玻璃密度结节，代谢不高，注意随诊复查。6、左肾结石？请结合超声。7、腹部多发渗出及稍肿大淋巴结。结肠镜提示：进镜抵达降乙交界，患者不能耐受，术终。所见大肠粘膜光滑、色泽正常，血管纹理清晰。 因没有明确肠道占位，继续给与患者按照肠梗阻治疗，予以患者灌豆油后洗肠，便中可带油花。但经过一段时间治疗，患者腹痛仍没有明确好转，也没有大量排便，肠梗阻症状没有缓解。行钡灌肠提示（图）:气钡双重灌肠;结肠脾曲局部管腔狭窄，移动度差，造影剂未能通过，横结肠、升结肠明显积气扩张，直肠、乙状结肠 、降结肠未见异常。患者不能耐受继续检查，检查终止。结肠脾曲粘连？局部狭窄，请结合临床。 肠梗阻经过保守治疗无效 ，梗阻部位较局限位于结肠脾曲。患者转入我科行手术治疗。 术中见：部分小肠于腹壁粘连，行粘连松解。见腹腔内有黄色透明腹水约500ml，末段小肠，升结肠横结肠扩张，降结肠乙状结肠空虚，结肠脾曲可触及复发的肿瘤压迫肠管引起梗阻，位置固定无法切除。小肠表面及上腹部的壁腹膜可触及多发的复发结节。行姑息性盲肠造口术。术后给予禁食水，胃肠减压，抑酸，补液，翰康泵入等治疗，患者腹部肿瘤转移，患者仍有腹胀腹痛症状，需要行止痛药物治疗。查体：全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。术后多次复查腹部CT（图）回报： 肠管积气、积液，气液平，腹盆腔积液较前增多。患者肠梗阻症状没有明显缓解，仍然需要持续性静脉营养。向患者家属交代病情，恶性肿瘤晚期患者，腹腔内多发肿瘤转移灶，腹水，即使解决了机械性肠梗阻，肠道功能仍然无法完全恢复。患者予以出院。

随访 讨论

讨论：近期共诊治三名胃癌晚期患者，胃癌术后腹腔广泛转移，腹水，肠梗阻。第一名患者明确的结肠脾曲占位导致肠管广泛扩张梗阻。第二名患者反复表现不全性肠梗阻症状，保守治疗效果不佳。这次病例中患者结肠脾曲考虑狭窄引起肠梗阻。三名患者都进行了手术治疗，第一名和第三名行肠道造口术。第二名患者术中见广泛种植转移无法切除，行开关腹手术。第一名患者术后很快恢复排气排便，予以进食出院。但第二名及第三名患者术后肠梗阻没有得到明显缓解。 肠梗阻时腹部恶性肿瘤手术后最常见的急腹症。肿瘤复发时术后肠梗阻的重要原因。导致梗阻的原因不同，处理方式也不同。86.4%的胃癌术后肠梗阻是肿瘤复发所致，复发可表现为局部复发或腹腔内广泛种植或腹腔内转移。对于恶性原因所致的肠梗阻，复发本身意味着患者已经是疾病晚期，此次应以减轻病人的痛苦为主要原则。肿瘤复发所致的肠梗阻，对于绝大多数患者来说报送治疗是无效的，但多数患者身体状况差，往往不能耐受复杂的大手术，手术以简便、安全为基本原则，只要恢复肠道通畅就达到目的。但不是所有的复发手术都能有意义。局灶性明确的机械性压迫肠管导致的肠梗阻，予以近端肠管造口应该能缓解。没有明确占位的肠梗阻手术治疗也不能解决。