主诉 病史

1.患者男，56岁。因“反复发作性心悸1年，加重3月”入院。 2.简史：患者1年前无明显诱因下出现心悸，无头晕，无双眼黑曚，无胸闷、胸痛，每月约发作1-2次，每次持续时间半小时左右，半年前发作较前频繁，间断服用倍他乐克、心律平治疗。 于我院行心电图检查示：心房颤动，心脏超声示：左房、右房扩大，三尖瓣反流（轻度），未见节段性室壁运动异常。遂收入我科，诊断为“心律失常（持续性心房颤动）”，予抗凝、抗心律失常等对症治疗，拟行电生理检查+射频消融术，经食管超声心动图示：左心耳附壁血栓。有手术禁忌，故未行手术治疗。患者出院后继续华法林抗凝治疗，抗凝治疗后经食管超声心动图示：左心房左心耳壁未见附壁血栓。现为行电生理检查+射频消融术收入我科。 3.既往：患者既往有高血压病史1年，最高血压160/90mmHg，平时服用代文治疗，血压控制可。有甲亢病史，曾口服药物治疗，现已停药。发现糖尿病1月，目前饮食控制，血糖控制可。否认高脂血症。

查体 辅查

查体：BP 146/93 mmHg，神志清，呼吸稍促，无贫血貌，双肺听诊呼吸音稍粗，双肺未及湿啰音。心浊音界大致正常，心率80次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，无腹部压痛。双下肢无水肿。 生化检查：空腹血糖 8.15 mmol/L，餐后血糖120分钟 6.96 mmol/L，糖化白蛋白 17.50 %，糖尿病医学中心检验报告：糖化血红蛋白 7.00 %。肌钙蛋白-I 0.01肌酐(干式) 67 μmol/L ，尿酸(干式) 391 μmol/L 。D二聚体 0.03 mg/L FE。 经胸心超提示： 1. 左房扩大（重度） 2.右心房扩大（中度） 3.三尖瓣反流（轻度） 4.未见节段性室壁运动异常 经食管超声心动图示： 左心耳未见附壁血栓。 二维斑点追踪应变成像（2DSTE）提示： 患者左心房整体纵向应变峰值，及峰值应变率明显降低。

诊断 处理

诊断依据： 1.心律失常，持续性房颤：患者有房颤史1年，有反复心悸症状，入院查体：P72次/分，律不齐，第一心音强弱不等。曾多次行心电图检查示：心房颤动，故诊断明确。 2.高血压病2级（很高危）：患者有高血压1年，最高160/90mmHg，有房颤，考虑高血压性心脏病可能，诊断成立。 3.2型糖尿病：患者曾行相关检查：空腹血糖 8.15 mmol/L，餐后血糖120分钟 6.96 mmol/L，糖化白蛋白 17.50 %，糖尿病医学中心检验报告：糖化血红蛋白 7.00 %。目前饮食控制血糖，故诊断。 患者完善相关检查后，行电生理检查+射频消融术。 消融终点为肺静脉电位完全消失。术中以芬太尼镇痛，可达龙300mg静滴。ACT维持250-350S，术中肝素单位6500u，术毕予200J同步电复律转为窦律，再行基质标测，在心房前后壁行低电压区电位消融。拔鞘，穿刺处加压包扎，安返病房。目前症状较入院时明显好转，病情平稳，可予出院。

随访 讨论

讨论： 1.房颤射频消融的终点？ 2.患者做射频消融术的指证有哪些？ 3.射频消融术前做食管心超检查检查出有附壁血栓, 患者的抗凝治疗药物该如何调整，患者术后的复发率会较高么？