患者男性，57岁，心律失常，心房颤动，高血压病，糖尿病-医联

主诉病史

主诉：反复胸闷、心悸14年。现病史：患者14年前因胸闷、心悸入院后检查提示：房颤，当时未予重视。自述每周心悸、胸闷2～3次，多在劳累后加重，每次发作持续半小时不等，休息后多能缓解。发作时无黑朦、头晕、意识丧失等伴随症状。五年前自觉症状加重后，口服倍他乐克、阿司匹林治疗，后自述症状基本消失，没有再发心悸、胸闷等不适。2011.05.28日因感头晕、乏力入外院检查，24小时动态心电图提示：异位心律，房颤，阵发性短阵性室性心动过速。心超提示：全心扩大，室壁偏厚，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉反流，主动脉退行性病变。颈部彩超：双侧颈动脉粥样硬化，双侧椎动脉供血不足。腹部彩超：肝肿大、淤血可能，脾脏肿大，胆囊炎。生化检查提示血糖、血脂、增高。2011年6月入住我院，住院期间查心超【2011-06-17】：1、双房增大2、主动脉根部及升主动脉增宽。于6-21在局麻下行冠脉造影术，术中见：左主干未见明显狭窄，左前降支管壁规则，未见明显狭窄；左回旋支管壁规则，未见明显狭窄。5F TIG导管行右冠状动脉造影见右冠近中段管壁不规则，未见明显狭窄，左室后支和后降支未见明显狭窄，故未放支架，出院后长期服用阿司匹林、康忻、安博维等药物治疗，症状较前明显改善，偶有胸闷、心悸发作，现为进一步检查治疗收入院。患者自发病以来，精神可，胃纳佳，体重无明显改变。

查体辅查

查体：神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、鼻窦区无压痛口唇红润光泽、口腔无特殊气味、伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率　78次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查(－)。第二肋间2CM 第三肋间4CM 第四肋间6CM 第五肋间8CM 第六肋间_CM 距锁骨中线8CM; 辅助检查： 2011.05：24小时动态心电图提示：异位心律，房颤，阵发性短阵性室性心动过速。心超提示：全心扩大，室壁偏厚，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉反流，主动脉退行性病变。颈部彩超：双侧颈动脉粥样硬化，双侧椎动脉供血不足。心超【2011-06-17】：1、双房增大2、主动脉根部及升主动脉增宽。于6-21在局麻下行冠脉造影术，术中见：左主干未见明显狭窄，左前降支管壁规则，未见明显狭窄；左回旋支管壁规则，未见明显狭窄。5F TIG导管行右冠状动脉造影见右冠近中段管壁不规则，未见明显狭窄，左室后支和后降支未见明显狭窄，故未放支架

诊断处理

诊断：心律失常，心房颤动，高血压病，糖尿病治疗过程：完善相关检查，治疗上于控制血压，预防心肌重构；控制心室率，抗血小板治疗，预防血栓形成；药物控制血糖等治疗。

随访讨论

1. 心内科门诊随访，在医生指导下调整药物治疗。注意监测血压。 3.拜阿司匹林、降脂药等如无不适及使用禁忌，建议长期服用。 4.服用抗血小板药物（拜阿司匹林）期间注意有无皮肤粘膜出血点，定期随访血常规及大便隐血（建议出院后1周、1月、半年复查）；有牙龈出血或大便发黑等请及时就医，切勿擅自停药； 5.服用倍他乐克注意心率、血压，如有头晕黑朦乏力等症状或心率低于55次/分，请及时就医。 7.服用利尿剂期间注意定期随访血电解质，根据血电解质检查结果调整用药剂量。 8.低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免情绪激动。 9.如有不适，及时就近就诊。出院带药：富马酸比索洛尔5mg/片，每日1次，每次1片，口服。硝苯地平30mg/片，每日1次，每次1片，口服。拜阿司匹林0.1g/片，每日1次，每次1片，口服。厄贝沙坦150mg/片，每日1次，每次1片，口服。托拉塞米10mg/片，每日1次，每次1片，口服。