主诉 病史

患者，女，59岁 主诉：反复右下腹痛3年余，加重伴呕吐4天 现病史：患者2012.4因呕吐、腹泻于**医院就诊，考虑为急性阑尾炎，行阑尾炎切除术，患者诉当时医师告知术中可见小肠粘连（具体不详）。术后患者反复阵发性右下腹痛，腹痛剧烈时可及一质硬包块，疼痛缓解后包块消失，伴腹泻，呈黄色稀水样便，偶有粘液，每天2-10余次不等，无血便；遂多次就诊于当地医院予消炎等对症支持治疗后稍可缓解。2014年至**医院行小肠镜：经肛插至回肠下段，肠腔扭曲明显，无法进一步进镜检查，所见回肠粘膜散在充血、小片状糜烂及浅溃疡形成。回盲瓣呈唇形，阑尾开口未见异常。盲肠、升、横、降及乙状结肠粘膜光滑，无充血糜烂，无溃疡及异常隆起，血管纹理清晰，肠腔内无血迹，直肠粘膜未见异常 小肠镜：多发浅溃疡（克罗恩可能）为求进一步治疗，2014.8至**医院门诊就诊，考虑克罗恩病，予以强的松30mg qd治疗，逐渐减量，口服1月后患者诉腹痛、腹泻症状无缓解，改用醋酸泼尼松片30mg qd口服起始治疗，后逐渐减量至10mg qd维持，患者诉大便次数较前减少，腹痛无明显缓解，包块仍持续存在；后患者自行停用激素，诉腹痛、腹泻及包块症状完全缓解。2015.10.23患者无明显诱因再次出现右下腹痛，疼痛性质同前，伴右下腹包块，伴便秘，2-3天解少量稀黄色样便，未及粘液及鲜血，至**医院就诊，行腹部CT平扫示:小肠梗阻，小肠系膜稍增厚，右下腹局部肠粘连或扭转可能，少量腹水，予禁食、抗感染、补液等对症支持治疗后症状较前好转。2015.12.2患者疼痛再次加剧，复至**医院就诊，行腹部CT示：小肠梗阻，较前CT小肠扩张范围增大，肠腔扩张程度未见改变，右下腹部分小肠壁增厚，局部系膜及筋膜增厚水肿，相应回结肠静脉管腔狭窄；建议手术治疗，遂于2015.12.14转至**医院进一步就诊，急查：腹盆CT示：小肠不全梗阻，部分肠壁增厚，腹腔积液；TSPOTB：1，TSPOTA：1。予以抗感染、抑酸、石蜡油润滑肠道等治疗后，患者腹痛症状好转，12.18复查腹部立位片：未见肠梗阻征象。排除禁忌症后，于12.20起予以强的松30mg qd+硫唑嘌呤50mg qod治疗，后激素逐渐减量，现已停药。4天前患者再次出现阵发性右下腹痛，性质同前，伴呕吐，现为求进一步诊治收住院治疗。 患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重未见明显下降。

查体 辅查

查体：神志清醒，正常面容，对答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗，气管居中，双肺呼吸音清音，无干啰音，HR85次/分，律齐，无杂音，腹部平坦，右下腹可及一实性包块，有压痛 ，无腹部反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。 主要化验结果： 2016-02-19 【全血细胞分析(CBC)】白细胞计数 3.12X10^9/L L，嗜中性细胞% 57.4% ，淋巴细胞% 31.4% ，嗜中性细胞绝对值 1.79X10^9/L L，血红蛋白 117g/L ，平均血红蛋白浓度 315g/L L，血小板计数 188X10^9/L 。 【尿素(UREA)、尿酸(UA)、肌酐(CREA)、总胆红素(TBIL)、天冬氨酸氨基转移酶(AST、血电解质、丙氨酸氨基转移酶(ALT)】谷丙转氨酶 230.1IU/L H，谷草转氨酶 194.2U/L H。 【出凝血】凝血酶原时间 10.8秒 ，纤维蛋白原 2.46g/l 。 2016-02-22 【HLA-B27检测】阴性。 特殊检查： 2016-02-19【腹部平片】肠郁积可能，请结合临床随访。阳性 2016-02-22【肺HRCT平扫】两肺下叶轻度间质性改变，左肺上叶舌段纤维条索灶。阳性 2016-03-01【骶髂关节MRI检查】双侧骶髂关节骨质增生。阳性 2016-03-03【腹部平片】腹部目前未见明显穿孔或肠梗阻征象，请结合临床并随访。 2016-03-10【上腹部MRI增强检查】1、MRE提示：右下腹局段回肠肠管扭曲（似沿肠管长轴部分旋转），并似同时与邻近小肠存在粘连，局段肠壁增厚伴粘膜皱襞增粗、且缺乏蠕动，结合病史，首先考虑该段右下腹回肠为引起肠道梗阻的病变区域所在，但目前IBD影像学依据尚不充分，请结合临床2、左肾微小囊肿阳性 2016-03-24【小肠镜报告】经肛小肠镜达升结肠，管腔扭转严重，继续进入达回盲瓣，通过回盲瓣至回肠末端（50cm左右），反复尝试无法进入。镜下诊断：所见回肠粘膜未见异常（升结肠、回盲部肠腔扭转）。

诊断 处理

诊断：肠粘连伴梗阻 肝损 阑尾切除术后 治疗：予以喜炎平抗炎，兰索拉唑护胃，康全甘、安素营养支持，乐托尔、米雅调节肠道菌群，利可君升白，甲硝唑、头孢美唑钠联合可乐必妥抗感染。生化检查提示肝损，予多烯、天晴甘平护肝后，复查肝功能正常。完善MRE及小肠镜检查。经MDT讨论后，考虑肠粘连伴梗阻可能，有手术指征。现患者一般情况可，病情较平稳，可排气排便，予以择期外科手术。患者转入外科后完善各项检查，于2016年04月02日在全麻下行腹腔镜下回盲部切除术+腹腔镜下肠粘连松解术。术中所见右下腹粘连，末端回肠粘连成角，致近端约20cm回肠水肿扩张明显，探查腹盆腔阴性。

随访 讨论

术顺，安返病房。患者术后恢复可。