主诉 病史

主诉：情绪低落、高涨交替3年，加重伴睡眠差1周。 现病史：患者自由“心理素质不好”，3年前开始怀疑自己有病，前往各家医院反复检查，均为查出明显器质性病变。情绪低落，觉得活着没意思，想死，但无明显自杀行为。有时候有觉得自己特别聪明，反应特别快，话也增多。上述两种情况交替出现，无明显周期，半年前确诊为“双线感情障碍”，给予度洛西汀胶囊剂丙戊酸钠缓释片对症治疗有效，但未坚持服药，1周前病情加重伴失眠，故来诊。病来无抽搐，无发热，饮食睡眠差，二便可，体力尚可，近期体重无明显变化。 既往史：否认手术外伤史，否认精神活性物质应用史，否认感染、中毒等病史。 家族史：患者父亲有明确躁狂型精神病

查体 辅查

查体：常规查体未见明显阳性体征。精神检查：患者于家属陪同下步入病房，年貌相称，衣饰整洁，意识清晰，接触良好，未引出幻觉妄想，问答切题，情感低落，注意力不集中，活动减少，自知力存在。 辅助检查：行糖化血红蛋白，空腹血糖，血脂六项，离子六项，风湿三项，肝肾功，血尿常规，甲状腺功能等辅助检查，无明显异常。心电图正常。

诊断 处理

确定诊断：双相情感障碍 诊断依据：1.明确主诉及病史。2.症状：情绪低落与高涨交替；3.严重程度：社会、家庭功能受损；4.总病程3年；5.依据病史除外精神活性物质所致精神障碍。 鉴别诊断：神经衰弱：发病前往往有明显引起高级神经活动过度紧张等因素，可与之鉴别。。 继发性心境障碍：患者无基础疾病，暂除外继发性原因所致精神障碍。 偏执型精神障碍：患者病史中曾觉得别人瞧不起自己，但未形成系统的妄想，故可与之鉴别。 治疗经过：抗精神症状治疗：盐酸度洛西汀肠溶胶囊120毫克/日口服，丙戊酸钠缓释片2.0克/日，口服阿普唑仑片0.4毫克/日一次口服。

随访 讨论

出院时情况：患者主动言语增加，仍觉得高兴不起来，饮食可，偶有睡眠差，二便正常。意识清晰，接触良好，问答切题，未引出幻觉妄想，意志减退，自知力存在。