主诉 病史

患者男，51岁，办公室工作人员。 因“背痛4年，加重伴双下肢无力7天”入院。患者4年前无明显诱因出现背痛，呈胀痛性质，偶有针刺感，静息时疼痛尤剧。以后疼痛逐渐加剧。7天前突然出现双下肢无力，行走困难。来我院就诊。

查体 辅查

查体：体形肥胖，体重指数30。双跖趾关节背侧均明显红肿。下背部压痛，双股四头肌、背伸跖屈肌力3级；双下肢感觉异常（体感冷并有痛觉过敏）；双膝腱反射、跟腱反射正常，双Babinski征阳性；双侧髌阵挛、踝阵挛未引出；会阴区感觉正常。大小便正常。有高血压病史20年，口服降压药血压控制良好。有痛风家族史，高尿酸血症18年，每年痛风发作约2次。 实验室检查：血尿酸559.1μmol/L。 胸椎MRI示T8~T9平面椎管内背侧见异常占位，圆形，信号均匀，无分叶；T2加权像呈中低信号；T1加权像呈中低信号，增强扫描病灶明显强化；横断面见该占位位于左侧并侵犯左侧椎弓根。CT见相应部位的骨破坏，病灶内有混杂的高密度影。综合症状、查体、影像学表现以及病史，术前诊断为“胸椎管内占位”（痛风石？）

诊断 处理

患者在全麻下行胸椎后路椎板切除减压病灶清除钉棒内固定术。术中将T8左侧椎板咬除，见病灶位于T8/9左侧小关节下，无明显包膜，质地松脆，呈灰白色珍珠粉样，蔓延到椎管内，并侵犯T9左侧椎弓根的上缘。T8-T9平面硬膜明显受压，但与硬膜无粘连，相应平面的神经根基本正常。仔细清除珍珠粉样组织。T7、T8、T10双侧椎弓根螺钉及钛棒系统固定，并行相应节段小关节植骨融合。术后1周时患者双下肢肌力恢复至4级，自述双足温暖，寒冷感消失，背部疼痛减轻。术后X线片示内固定位置良好，CT示病灶已完全清除。病理报告为：大量尿酸结晶，周围有多个痛风肉芽肿，表现为多核巨细胞和成纤维细胞聚集。患者顺利出院，经康复锻炼，术后1个月时行走正常。经内科治疗，随访6个月痛风已得到完全控制。

随访 讨论

高尿酸血症是常见的代谢性疾病，为嘌呤代谢异常导致血液中尿酸升高。当尿酸结晶破坏关节时表现为剧烈的疼痛，称为痛风。大量尿酸盐晶体沉积于关节、皮下、滑膜等部位称为痛风石，常见于足跖趾关节背侧，肘后、耳廓、足跟、膝前也很常见，但痛风石出现在椎管内罕见。2000年中国台湾医生首次报道了痛风导致的胸脊髓受压。以后逐渐出现了痛风石位于颈椎和腰椎的报道。 迄今为止，见诸报道的椎管内痛风石大概有60例。椎管内痛风石首先侵犯的是关节突关节，引起相应部位的疼痛。随着病情发展，向前下侵犯上关节突、椎弓根，向后上侵犯下关节突、椎板，痛风石继续生长，向内压迫硬膜后，就会引起相应的神经症状。椎管内痛风石导致的神经症状和产生压迫的部位有关，没有特异性，这一点和其他类型的椎管内占位相同。影像表现容易和肿瘤混淆，T1加权像和T2加权像均为中低信号，增强扫描病灶可见明显强化；CT上同时具有骨破坏和高密度影，类似于融骨成骨混合性的转移瘤。 文献中还有脊柱痛风石与脊柱感染混淆的报道，但椎管内痛风石患者往往有典型的痛风病史，术中所见病灶为珍珠粉样，因此诊断并不困难。清除病灶、解除压迫、固定脊柱是本病的外科处理原则。一般来说，由于胸廓的支撑作用，胸椎后路手术不一定需要内固定，但是，本例患者病灶范围广泛，除了椎管内的占位，还对椎板、关节突、椎弓根造成了侵犯。在广泛的病灶清除后，为防止胸椎失稳产生的异常应力导致痛风石再发，我们进行了后路钉棒内固定。在病理学上，椎管内的痛风石和其他部位的痛风石并无不同，主要都是尿酸结晶。由多核巨细胞和成纤维细胞组成的痛风肉芽肿是人体对尿酸结晶炎性反应的典型表现。需要注意的是，对于该类患者，术后一定要采取相应的内科治疗措施，低嘌呤饮食，预防痛风石的复发。