主诉 病史

患者，女，55岁，以"畏寒乏力10余年，突发意识不清8天"为主诉收入院。 患者于10余年前无明确诱因出现畏寒乏力，记忆力明显减退，便秘，无关节疼痛，无颜面及双下肢浮肿，诊断为为"桥本病 甲状腺功能减低期"，开始口服优甲乐治疗（50μg 日1次 口服）后乏力有所缓解，期间未系统监测甲功，自行调整优甲乐用量（目前25μg 日1次），8年前出现阴毛腋毛脱落，1个月前症状再发加重，伴恶心，无呕吐，颜面浮肿，明显消瘦（1个月内体重减轻10斤），未在意，12天前开始出现间断发热，略有咳嗽，咳少量白痰，体温最高39.0℃，曾静点2天抗生素体温恢复正常，8天前突发意识不清，指尖血糖2.1mmol/L,静推葡萄糖后意识转清，但4小时后再次出现意识不清，伴反复抽搐发作4次，收入我院急诊留观室治疗，经抗炎，纠正离子紊乱及机械辅助通气等支持治疗，患者目前已拔管,神志清楚，反应迟钝,仍觉周身无力，咳嗽,咳少量白痰 既往类风湿性关节炎病史。

查体 辅查

体格检查:颜面苍白浮肿,女性外阴阴毛脱落。 辅助检查：头MRI+增强：左侧侧脑室旁缺血灶 空泡蝶鞍 副鼻窦炎 双侧乳突炎。垂体MRI+增强：空泡蝶鞍形成 副鼻窦炎 双侧乳突炎。心电图：窦性心律　ⅡⅢAVF V2-V6 T波倒置。 垂体相关激素测定结果： 1.性轴: ①促性腺激素系列：血清促卵泡刺激素测定FSH51.30mIU/mL，血清促黄体生成素测定LH17.70mIU/mL。②雌性激素系列：血清孕酮测定PRG0.67nmol/L，血清雌三醇测定UE3<0.24nmol/L，血清雌二醇测定E2191.00pmol/L。③男性激素系列：血清睾酮测定TES0.80nmol/L，血清雄烯二酮测定AND<1.05nmol/L，血清脱氢表雄酮及硫酸酯测定DHS<0.41umol/L，血清游离睾酮F-TEST8.98pmol/L，性激素结合球蛋白SHBG29.40nmol/L。 2.甲状腺轴:血清游离三碘甲状腺原氨酸FT3 <1.5400pmol/L，血清游离甲状腺素FT4 6.1900pmol/L，血清促甲状腺激素TSH33.4808mIU/L，血清抗甲状腺微粒体抗体TPOAb44.5000IU/mL，血清抗甲状腺球蛋白抗体TGAb196.5500IU/mL。 3.肾上腺轴:血浆皮质醇测定COR26.31nmol/L，血浆促肾上腺皮质激素测定ACTH11.59pg/ml 4.血清泌乳素测定PRL568.00mIU/L。 5.血清生长激素测定GRH10.10mIU/L。 两次昼夜皮质醇及ACTH节律测定结果回报： 8时 15时 24时 　　8时 15时 24时 Cor 26.31 30.37 22.81 　 24.71 23.30 32.57 ACTH 11.59 6.75 7.31 　　9.53 6.38 5.57 　　改良季氏法测定： 　　 15时-18时 18时-21时 21时-6时 6时-9时 9时-12时 12时-15时 尿渗透压 469 　 582 507 　　 - 507 357 尿比重 1.102 1.105 1.103 　- 1.103 1.009 离子：钾测定K+3.16mmol/L。葡萄糖测定(空腹):3.27mmol/L风湿三项：RF1390.00IU/ml，ASO32.60IU/ml，CRP9.75mg/l。

诊断 处理

诊断：垂体危象 腺垂体功能减退症（继发性肾上腺皮质功能减退症）低血糖昏迷 空泡蝶鞍 自身免疫性甲状腺病（甲减期）类风湿关节炎 治疗：氢化可的松 早8点40mg下午15点20mg口服，出院1周左右调整为早20mg下午10mg口服。优甲乐 75?g日1次口服。

随访 讨论

患者为典型的垂体功能减退，之前始终按照甲减治疗，忽略了其他激素轴的筛查，致垂体危象发生。因此在临床遇到此类患者，需要完善垂体轴相关激素的筛查，避免漏诊误诊。