出血热肾病综合征-医联

主诉病史

患者男，60岁【主诉】因“发热2周，腹痛、腹胀伴少尿10d”入院。【现病史】 2周前无明显诱因出现持续高热（T 39℃）伴乏力、头部胀痛及腰背部疼痛。10d前出现上腹部持续性胀痛，伴恶心、多次呕吐胃内容物；同时出现少尿及颜面、双足轻度浮肿。1周前就诊于当地医院。血常规：WBC 19.7×109/L，NE 71.24%，PLT 85×109/L；生化：AMY 584U/L，LIP 4670U/L，AST 97U/L，ALT 82U/L，Cr 730.5μmol/L，Urea 37.45mmol/L，胆红素正常；尿常规：Pro（+++）、OB（++）。腹部B超：胆囊增大，壁不厚，胆管内径0.8cm，因肠管扩张积气胰腺显影不清，肾实质大小正常。诊断及治疗：考虑为“急性胆源性胰腺炎（ABP）、急性肾衰竭（ARF）”，给予复方奥曲肽抑制胰液分泌、营养支持、保肝及利尿等治疗后，病情无好转，后因肾功能进一步恶化（Cr 980μmoL/L、Urea 43.25mmol/L）为行肾脏替代治疗转入我院。【既往史】患者否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性肾病病史，发病前无肝肾毒性药物接触史，吸烟史40年，20支/d。

查体辅查

查体：T 38.5℃，P 104次/min，R 22次/min，BP 165/79mmHg。急性肾病面容，眼睑中度水肿，睑结膜轻度充血，双肺呼吸音粗，心律齐。腹质韧，上腹压痛（+）、反跳痛（±），Murphy征（±），肠鸣音未及，肋脊角叩击痛（+），双足轻度水肿。【辅助检查】腹部CT平扫：胆囊增大，胆囊及胆管内未见结石影，胰腺形态饱满，胰周脂肪层正常，未见胰周渗液。

诊断处理

进一步追问病史得知患者家中近期有老鼠出没，结合冬季（12月份）发病的季节特点，予完善血清及尿液汉坦病毒（HV）病原学检查，结果提示：血清及尿液HV-Ag（+）、血清HV特异性IgM抗体1：20（+），证实为HV感染导致的出血热肾病综合征。经利巴韦林抗感染、营养支持及肾脏替代等治疗后患者病情逐渐好转。

随访讨论

患者外院诊断结果不能解释如下问题：①患者出现胃肠道症状前有高热、头痛表现，伴血象明显升高；②腹部CT检查仅发现胆囊增大，未见胆系结石征象；③胰腺CT表现为轻型水肿型胰腺炎，但却合并严重的ARF，肾损害程度与胰腺炎病情不符，且两者同时出现，不能用重症急性胰腺炎（SAP）后继发ARF这一“一元论”来解释。