主诉 病史

李某某，男，19岁。 主诉：反复上腹胀5年，加重半月。 病史：患者于5年前无明显诱因下开始出现上腹部饱胀，每于少量进食则饱胀加重，自诉“如有皮球在腹中”，伴嗳气，胃纳差，无腹痛，无恶心呕吐，无反酸，无腹泻，无发热，曾在多处求医症状未见缓解，并于半月前吃油腻食物后出现上述症状加重，刻下症见：上腹部饱胀感，按之无形，伴嗳气，肠鸣矢气频频，恶心干呕，无腹痛腹泻，无反酸，无呕吐，胃纳差，稍进食则饱胀，睡眠差，大小便正常。

查体 辅查

查体：T 36.4℃，P71次/分，R 18次/分，BP 102/60mmHg。发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律齐，心率71次/分，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。腹软，上腹部鼓胀，无压痛及反跳痛，未触及肿物，未见胃、肠型及蠕动波；肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约7次/分，未闻及腹部血管杂音。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。舌淡红苔薄白腻（见图），脉缓，双关滑。 辅查：胃镜、上腹部B超均未见明显异常。

诊断 处理

诊断：痞证——脾胃升降失常，寒热错杂证。 治疗：治法：和中降逆消痞。 处方：法夏15g，黄芩10g，干姜10g，党参15g，炙甘草6g，黄连6g，大枣30g。5剂，水煎服，每天1剂。

随访 讨论

随访：患者服用半夏泻心汤5剂后，上腹部饱胀感明显减轻，嗳气，肠鸣矢气减少，舌淡红苔薄白，脉缓，守前方加白术15g，枳实12g，再进7剂，上腹部饱胀感基本消失，随访6月未见复发。 讨论：半夏泻心汤为辛开苦降法之代表方剂，治疗寒热错杂之痞证。出自《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为道，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。《金匮要略》中更是简单明了地指出“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。本方的配伍特点是寒热互用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。《金匮要略心典》指出“是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解；人参、甘草则补养中气，以为交阴阳，通上下之用也”。此例患者出现上腹部饱胀感、嗳气、肠鸣矢气频频、恶心干呕，脉象双关滑，是脾胃升降失常，寒热错杂交结于中所致也，治疗当用辛开苦降之大法，使脾胃恢复升降之功能，阴升阳降、气机通达则痞自消矣。