主诉 病史

患者80岁女性，因“心悸、气促3年，加重1月”入院。 既往有糖尿病、胆结石，血糖控制欠佳。 2014年曾在我院诊断为“慢性阻塞性肺病 II型呼吸衰竭、右侧胸膜钙化”，给予支气管舒张剂、激素、呼吸兴奋剂后病情缓解出院。 1月前在外院按照慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病给予抗感染、平喘、利尿治疗后，病情没有缓解，每日尿量不足800ml。遂转入我院。

查体 辅查

入院查体：心率80次/分，氧饱和度90%（吸氧2L/min），右侧胸廓塌陷，双肺呼吸音减弱，双下肺闻及细湿罗音，双下肢中度水肿。 心脏超声提示：中重度肺动脉高压，肺心病改变。 腹部超声提示：肝淤血改变。 BNP：800pg/ml。 血气分析：PH 7.33、氧分压65mmHg、二氧化碳分压 73mmHg。 胸部CT提示右侧胸膜钙化，右肺体积减小，左肺代偿性肺气肿。

诊断 处理

诊断： 1、右侧胸膜钙化 限制性通气功能障碍 II型呼吸衰竭 2、左侧代偿性肺气肿 3、慢性肺源性心脏病 心功能IV级； 治疗： 无创通气见下图。 48小时后 血气分析：PH 7.37、氧分压64mmHg、二氧化碳分压 74mmHg。 BNP：300pg/ml。 尿量增加、下肢水肿减轻。 1周以后 血气分析：PH 7.40 氧分压65mmHg、二氧化碳分压 64mmHg。 BNP 100pg/ml 能够进行轻度的体力活动，下肢水肿消失。

随访 讨论

该患者治疗无效后转入我院。为何治疗无效。分析之前的诊断如下： 1、慢性阻塞性肺病急性发作； 2、慢性肺源性心脏病； 3、右侧胸廓塌陷； 4、双肺纤维化； 5、慢性心力衰竭 心功能IV级； 因为把慢阻肺、肺心病放在第一、第二诊断，因此治疗以平喘、抗感染、利尿为主。而患者主要矛盾为胸膜钙化导致的限制性通气功能障碍。因此修正诊断为： 1、右侧胸膜钙化 限制性通气功能障碍 II型呼吸衰竭 2、左侧代偿性肺气肿 3、慢性肺源性心脏病 心功能IV级； ……………… COPD诊断并不成立。根据此诊断，治疗的重心放在了改善通气、增加潮气量之上，也就是无创通气。于是仅使用无创通气后，患者心功能迅速改善，水肿减轻，全身的变化甚至在血气的改善之前出现。 从该病例可以看出，正确的诊断、抓住主要矛盾是何等的重要。