主诉 病史

患者，女，80岁。主因“剧烈呕吐伴呕血1天”于2016-01-28急诊入院。 2016年1月28日下午6时进食不当后出现恶心、剧烈呕吐，开始为胃内容物，后转为暗红色血液，含血凝块，量共计约1000ml，无头晕、心慌、冷汗、黑朦、晕厥，无黑便。为进一步诊治转入我科。患者自发病以来，精神、睡眠差，禁饮食，大便未解，小便无异常。 诊断高血压病4年，血压最高180/70mmHg，平素服用吲达帕胺片，血压控制于150/70mmHg左右。 既往史、个人史、家族史无特殊。

查体 辅查

查体：体温：36.8℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：121/60mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，全身皮肤黏膜苍白，全身浅表淋巴结未触及明显肿大；结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规（2016-01-29）：白细胞计数5.29×10^9/L，红细胞计数2.62×10^12/L，血红蛋白73g/l，红细胞压积0.227L/l，中性粒细胞绝对值4.85×10^9/L，淋巴细胞绝对值0.28×10^9/L，血小板计数122×10^9/L； 生化（2016-01-29）：钠141mmol/L，钾3.6mmmol/L；氯106mmmol/L；钙1.90mmol/L，葡萄糖6.1mmol/L； 凝血实验（2016-01-29）：凝血酶原时间测定15.8S； 乙肝八项（2016-01-29）：阴性； 腹部彩超示肝实质回声增粗，肝功能无异常。

诊断 处理

诊断：贲门粘膜撕裂伴出血 失血性贫血 高血压病3级（极高危） 入院后急诊行胃镜见贲门粘膜撕裂并出血，予以3枚钛夹封闭创面后出血止，并予抑酸、止血、补液等治疗，

随访 讨论

鉴别诊断： 1.消化性溃疡伴出血：多见于中青年，男性多发，主要临床表现为慢性上腹痛，具有周期性、节律性发作特点，发病有季节性，可因劳累、精神紧张、饮酒等诱发，此外可伴有反酸、烧心、食欲减退、上腹饱胀、恶心等不适，严重时可出现呕血、黑便。查体活动期可有上腹压痛，缓解期无明显阳性体征。上消化道造影见到龛影可确诊，胃镜及粘膜活检有助于鉴别良恶性。患者已行胃镜检查，未见消化道溃疡，暂不考虑该病。 2.杜氏病：是一种胃黏膜下横径动脉畸形引起的出血，以突然大出血为首发症状，也有以黑便为主，反复发作不明原因的上消化道出血，呕吐物为新鲜血液夹杂血凝块。内镜下可见孤立性浅表溃疡或糜烂，基底常有动脉突起，患者胃镜不支持该诊断。 3.胃癌：临床表现为上腹痛、早饱、食欲不振、乏力，恶心、呕吐，体重减轻，呕血、黑便等。有时可在上腹部扪及肿块，有压痛。X线钡餐造影表现为充盈缺损，胃壁僵硬。胃镜检查可见深大溃疡，底部覆污秽白苔，活检可见癌细胞。患者老年女性，需考虑胃癌出血的可能，胃镜已排除该病。