贲门黏膜撕裂-医联

主诉病史

主诉：呕咖啡色液体伴柏油样便3天病史：患者3天前夜间11时突发恶心呕吐，呕咖啡色样液体，量约为400ml，后解柏油样便，量约为500ml，无腹痛腹胀，无发热寒战，未予重视。次日晨起再次呕咖啡色样液体500ml，伴头晕心慌，乏力，面色苍白，出冷汗，遂来我院急诊就诊，就诊时再次呕咖啡色样液体800ml，检查示：CRP 24.07，白细胞 8.93，红细胞 3.6，血红蛋白 108，中性粒细胞% 90%，粪隐血实验阳性，考虑上消化道出血，予以止血、制酸、补液治疗。后患者多次呕咖啡色样液体，查血红蛋白进行性下降，血压不能维持，予输血升压扩容等抗休克治疗。昨日胃镜提示：贲门撕裂，急性糜烂性胃炎。予相应的处理后患者目前未再呕咖啡色样液体和解黑便，头晕、心慌、乏力等症状较前好转，现为进一步治疗，拟“上消化道出血”收治入院。患者去年发生脑梗死，伴房颤，服用华法林3月，同年行左侧颈动脉支架植入术，术后长期服用波立维、拜阿司匹林、立普妥至今，否认其他慢性疾病。

查体辅查

查体：血压136/86mmhg，患者皮肤红润，心率绝对不齐，肺部听诊无异常，腹部触诊无明显异常。辅查：详见现病史、

诊断处理

诊断：1、上消化道出血（贲门黏膜撕裂）。2、脑梗死个人史（左侧颈动脉支架术后）。3、心率失常（心房颤动）。处理：1、禁食，告病危。2、制酸：潘妥洛克。3、抑酶：生奥定。4、止血：凝血酶、卡络磺钠、拜亭。5、补液治疗，维持血压。6、完善相关检查。

随访讨论

患者出血量较多，且血红蛋白进行性下降，要密切检测血压和血红蛋白，必要时要进行抗休克治疗。出院后嘱患者密切随访。