二尖瓣置换术后心衰一例-医联

主诉病史

患者老年女性，因“反复胸闷5年余，再发1周”入院。既往于2010-12-10在我院心胸外科行全麻下二尖瓣置换术，长期服用华法林抗凝治疗，否认“糖尿病、高血压病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。

查体辅查

查体：轮椅入科，口唇紫绀，双颧骨发绀，血压：127/78mmHg，神志清楚，两下肺可闻及少许湿性罗音，心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，搏动范围弥散。心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心率76次/分，房颤律，第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。双侧脉搏短绌。未见颈静脉怒张，双下肢无水肿。辅查：心脏超声：1.符合二尖瓣置换术后改变；2.左心扩大，左心功能不全；3.肺动脉高压（59mmHg）并中度三尖瓣返流；4.轻度主动脉瓣返流。LVEF:20%。实验室检查：血尿粪常规、血糖、心肌酶谱未见明显异常；入院时凝血功能：凝血酶时间21.0秒、INR5.60↑、凝血酶原时间55.1秒↑、抗凝血酶Ⅲ46.3%↓、活化部分凝血活酶时间测定52.0秒↑。住院后予以停用华法林，停药5天后并多次复查凝血四项其INR达4.29；甲状腺功能：FT3 3.23pmol/L↓、T3 0.74nmol/L↓。血生化：BNP 3794.0pmol/L↑、乳酸脱氢酶1306.0U/L↑、尿素22.7mmol/L↑、尿酸942μmol/L↑、肌酐133μmol/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶178.0U/L↑、丙氨酸氨基转移酶216.0U/L↑。住院期间肝功能及BNP较前逐渐下降：脑利钠肽前体2928.0pmol/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶98U/L↑、丙氨酸氨基转移酶156U/L↑；血脂：总胆固醇4.23mmol/L、甘油三酯0.88mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.66mmol/L↓、低密度脂蛋白胆固醇3.23mmol/L

诊断处理

诊断：1.心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全二尖瓣置换术后室性早搏心功能 Ⅳ级（NYHA分级）2.肝功能损害3.慢性肾功能不全治疗：入院后积极完善相关检验检查，凝血四项提示INR5.6予以停用华法林治疗，告知患者及家属病情危重，并予以利尿、扩血管、强心、抗心律失常、营养心肌、降尿酸等治疗后，患者尿量少，予以硝普钠扩血管减轻心脏负荷、小剂量多巴胺扩张肾动脉、利尿治疗后稍好转。

随访讨论

该患者为心脏瓣膜病二尖瓣置换术后，合并左心衰，继而肺动脉压升高，出现右心衰，并造成肝功损害。