二尖瓣置换术后发热、脑出血-医联

主诉病史

　　患者男性，48岁，工人。因“间断心悸4.5年，发热2年余”于2003年夏入院。1998年患者因头晕、心悸，曾被外院诊为“冠心病，阵发房颤”。2000年6月外院心脏二维超声心动图诊为“风心病、二尖瓣狭窄”。2001年3月外院行“二尖瓣置换术”。手术后26天出现不规则发热，体温达38.5℃，偶达40.0℃，多以午后中、低热为主，有盗汗，期间发生“脑出血”一次。

查体辅查

　查体除淤点和轻度心脏杂音外，无提示心内膜炎的更多证据。针对第二次手术后的发热，反复用过多种抗生素无效，且外院的经胸UCG无瓣膜破坏的明显迹象。无淋巴结、肝脾肿大，无提示淋巴瘤或骨髓病变的证据。类白喉杆菌是一种机会感染细菌，很少见，患者为中年男性，却有手癣，又出现第二次发热，提示可能存在免疫功能低下，应做相关免疫功能检查。患者无不洁性接触史和吸毒史，基本否定HIV感染和梅毒的可能。虽然入院后心内膜炎仍是首位诊断，但在诊断上尚有疑问，拟暂不应用抗生素，行多次血培养，此外由于二尖瓣赘生物位于左房面，经胸UCG左房面的影像容易被机械瓣的声影所干扰和遮盖，应行经食道超声心动图(TEE)检查。另外作为发热待查，应常规行骨髓检查和X线胸片。　　实验室检查 Hb 113 g/L，WBC 4.58～8.27×109/L，中性粒细胞63.7%～77.4%，Plt 126～176×109/L 。艾滋病病毒抗体(HIV-Ab)、梅毒血清、EB病毒抗体均阴性。血沉(ESR)19 mm/第1小时末;结核菌纯蛋白衍生物(PPD)(-);血培养5次、骨髓培养1次有“偶然分支杆菌(Mycobacterium fortuitum)”生长(图1)。免疫指标：抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗可提取性核抗原抗体(ENA)均阴性;免疫球蛋白：IgA 0.22～0.27 g/L(正常值 0.7～3.8 g/L)，IgG、IgM 正常。T 细胞亚群测定：B 细胞和NK 细胞明显减少，CD4+淋巴细胞212/mm3，CD8+ 368/mm3，CD4+/CD8+比例倒置。X线胸片：双肺间质纹理增多，左膈抬高。入院第三天TEE示：二尖瓣左房面赘生物11×4 mm，二尖瓣轻度瓣周漏

诊断处理

血培养和TEE的结果证实了感染性心内膜炎的诊断，而且是一种较为罕见的病原菌感染。同时实验室检查证实患者有明显的细胞和体液免疫功能低下。非结核分支杆菌(NTM)性心内膜炎较少见，NTM多数累及猪瓣膜或人工瓣膜，个例报道累及自家瓣膜。常是快速生长菌群(一周内生长)引起，包括龟分支杆菌、脓肿分支杆菌、偶然分支杆菌。我们推测可能在瓣膜置换或瓣膜处理时受污染，或由胸骨伤口感染引起。NTM对大多数抗结核药耐药。患者无肿瘤、免疫病的证据，亦无HIV和梅毒感染的依据，长期的偶然分支杆菌性心内膜炎感染似能解释免疫功能的低下。但在考虑某一疾病的同时，亦不能忽视药物的副作用，该患者有长期应用苯妥英钠史，文献报道苯妥英钠可致免疫功能减低，为非剂量相关性，可影响体液和细胞免疫，以IgA降低最常见，多在用药后3～6个月降低，停药后可恢复。但该患者先有发热后应用苯妥英钠，可能与上述两个因素均有关系。