主诉 病史

转移性右下腹部疼痛9小时。

查体 辅查

腹部平坦，右下腹部压疼反跳疼，无板状腹，彩超提示右下腹肠管增宽，未见包块。子宫附件无异常，盆腔少量积液。肝胆未见异常。

诊断 处理

急性迈克尔憩室穿孔。因患者体型偏瘦，行麦氏切口拟行阑尾切除术。术中见阑尾充血水肿少量脓苔，右髂窝大量脓液，考虑是否合并输卵管积脓，探查未见异常，见距回盲部40厘米小肠系膜见小肠憩室穿孔，遂行小肠憩室切除小肠修补术。

随访 讨论

本次手术诊断鉴别有困难，手术方式没有选择腹腔镜手术给术中诊断带来悬念。术前急诊手术明确诊断存在困难。麦克尔憩室属回肠远端憩室(diverticulum of distal ileum)，是胃肠道先天性畸形中最常见的一种，也是憩室中最常见的类型之一。临床症状者多见于以10 岁以下儿童，30 岁以上者很少有症状。临床表现为肠梗阻、消化道出血或急性憩室炎。是胚胎卵黄蒂残留的一种表现。多数终身无症状，有临床症状者以10 岁以下儿童多见，30 岁以上者很少有症状。本病的临床表现主要取决于憩室有无并发症以及并发症的种类和程度，表现为肠梗阻、消化道出血或急性憩室炎。 1.肠梗阻 为麦克尔憩室的最常见并发症，占50%～60%， 2.消化道溃疡出血 消化道出血比较常见，由异位的胃黏膜胰腺组织引起溃疡性病变所致。表现为急性大量出血和慢性小量出血两种情况。急性大量出血为无前驱症状的突然大量出血，初为黑粪，继之鲜血便，一天内可有数次出血，每次数百毫升以上，短期内可进入休克状态。腹部体征较少，仅有不适，无明显腹痛。慢性小量出血表现为间断性出血，大便隐血试验呈阳性，长期失血可致贫血。 3.急性憩室炎 压痛点在麦氏点上方偏内侧，同时伴肠梗阻症状者应考虑本病。X 线钡餐造影，偶可发现憩室，大多数不易显影。99mTc 扫描可在右下腹显示放射性浓集区。诊断和定位正确率在80%以上。异位胃黏膜显像敏感性和特异性分别为85%和95%以上。部分可出现憩室穿孔。 胚胎4 周左右，中肠通过卵黄管与卵黄囊相连。正常情况下，随着肠回转返回腹腔后，卵黄管在胚胎第2 个月末自行闭锁，以后逐渐萎缩成纤维带，最后被吸收直到完全消失。若胚胎发育过程中出现停滞或异常，卵黄管退化不全、不闭合或消失，可形成各种畸形，如脐瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿等。如卵黄管脐端闭合消失，而回肠端未闭合，与回肠相通，则形成麦克尔憩室。90%的憩室距回盲瓣在100cm 以内，憩室长短和大小不一，直径比回肠肠腔小。麦克尔憩室大多数位于回肠的肠系膜对侧缘，有独立的血液供应，来自肠系膜上动脉，且为一单独分支，于浆膜上行至顶端；麦克尔憩室有时可有独立的系膜。麦克尔憩室属真性憩室，具有与肠壁同样的组织层次，其黏膜90%为回肠型，在有症状的憩室病人中，50%以上有异位黏膜或迷走组织，以含有壁细胞的胃黏膜组织最常见，可发生溃疡、出血、穿孔。其次为异位胰腺组织，其他还有十二指肠黏膜、空肠、结肠黏膜等。由于卵黄管残余部分退化程度不同，憩室形状可多种多样： 1.连于腹壁，卵黄管远端完全退化，憩室位于回肠上，一般距回盲瓣30～60cm，盲端游离于腹腔内，长2～5cm，甚至10cm，形状为圆锥形或柱形。 2.卵黄管远端闭合，但保留有纤维索带，憩室由此索带连于脐部，肠襻可环绕此索带扭绞或被索带压迫引起肠梗阻。 3.索带与脐分离，游离端可黏于肠壁或肠系膜上，也可发生肠梗阻，有时内翻可引起肠套叠。 诊断：单纯麦克尔憩室无临床症状时应用普通检查手段较难确诊，一旦出现并发症时又与其他急腹症难于鉴别。所以，本病的诊断主要依赖临床医师对疾病的认知程度以及选择相应的检查手段和手术探查情况。有低位小肠出血、回肠机械性肠梗阻或有中下腹腹膜炎症表现都应考虑本病。 实验室检查：目前尚无相关资料。 其他辅助检查：X 线钡餐检查肠道充盈时可见回肠肠管旁有圆形，边缘光滑，密度均匀的孤立囊状阴影，如见到黏膜皱裂自肠管通过颈部进入憩室即可诊断。但常被肠曲遮盖不易显影。注射99mTc 标记的高锝酸盐进行核素扫描，可显示异位胃黏膜的憩室影。鉴 在考虑下腹部急性炎症、下消化道出血、低位小肠梗阻和肠套叠的鉴别诊断时，不可忽视麦克尔憩室及其并发症的可能性。下列临床情况更应警惕本病的存在： 1.急性阑尾炎手术中发现阑尾正常，应探查100cm 范围内的末端回肠。 2.多次反复发作的右中下腹牵拉性疼痛，并有低位小肠梗阻表现，且临床无腹腔疾病和腹部手术史者，应怀疑麦克尔憩室的可能性。 3.婴幼儿童出现血便，如排除结-直肠息肉性出血，或多次出现的肠套叠，须考虑本病。临床上除手术探查明确诊断以外，X 线钡剂检查可能对诊断有帮助，但确诊率不高。 出现并发症均应紧急手术，将憩室切除。并发肠梗阻者，去除梗阻原因。对便血病例，初次发作时可先保守治疗，止血及给支持疗法，3～4 天以上不能止血，或出血量较大较急，或多次复发者，应考虑剖腹探查，寻找憩室。因其他原因做腹部手术时，如发现有憩室，尽量切除，以除后患。