小肠阴道瘘-医联

主诉病史

43岁女性，主诉：宫颈癌放化疗1年余，腹胀、呕吐伴便血1月余。1年前阴道镜及穿刺活检病理示：宫颈浸润性非角化型鳞癌，Ⅱb期，行化疗一次（紫杉醇200mg+奈达铂140mg），26次外照射治疗（56Gy），6次后装放疗（500cGy×5次，400cGy×1次）。口服化疗药（替吉奥胶囊40mg，bid）治疗3个月，子宫动脉造影+灌注化疗1次。

查体辅查

入院查体：腹部膨隆，呼吸运动正常，无皮疹、条纹、疤痕、包块、无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹部张力稍大，无压痛、无反跳痛、腹部肿块未触及。肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音亢进，10次/分，可闻及气过水声。阴道指检：宫颈右侧壁可扪及约2*3cm瘘口。阴道后壁可触及约1*2cm溃疡，直肠前壁可触及约1*2cm溃疡，指套退出有血染。辅查：血常规无异常.，生化：ALB 17.6mmol/L，肿瘤指标：CA125 65.9U/ml （0-35），腹部立位片：不全性高位小肠梗阻，泌尿系彩超：右肾重度积液（101×50mm），右侧输尿管上段扩张。盆腔MRI示：1、宫颈癌放疗后改变，宫颈增大并异常强化，不除外局部复发，请结合临床，病变累及右侧附件及右输尿管下段，并右肾积水；2、放射性直肠炎、膀胱炎、盆组小肠炎，盆腔积液。

诊断处理

入院诊断： 1.宫颈癌综合治疗后； 2.不完全性肠梗阻； 3.直肠阴道瘘入院后予肠外营养、输注白蛋白、胃肠减压。右肾穿刺造瘘，现引流通畅。患者肠道通畅，每日腹泻数十次，白细胞逐步升高（2-22 WBC 24.15）舒普深抗感染 2-28 WBC 8.67 停用后3-3 WBC 14.58 改为三代头孢，服用万古后大便球杆比 3：7降至 1:9。患者自感阴道排出粪渣。查直肠彩超：在截石位12点距肛门约30mm起可见直肠下段前壁回声中断，宽约3mm，内可见线样气体强回声向阴道后壁方向走行，与阴道后壁分界欠清，可疑与阴道相通，未除外合并直肠阴道瘘。全消化道造影：提示小肠（相当于第5组小肠)-子宫阴道瘘。排粪造影：见直肠远端左侧有部分造影剂流入阴道、肛周及盆腔内。补充诊断：考虑直肠-阴道、肛周和盆腔瘘，肛门口控便能力欠佳

随访讨论

目前的问题是患者感染反复，是否考虑当前行瘘管封闭，如果考虑手术那么最佳的术式的选择该是怎样？还请各位给出好的建议。