主诉 病史

主诉：腰痛伴右下肢放射痛1年，加重1周。 病史：患者诉1年前无明显诱因出现腰臀部疼痛，伴右下肢放射性麻木疼痛感，行走时疼痛加剧，卧床休息稍好转，遂就诊于当地中医院，行中医治疗，症状无改善，遂持续行中药敷贴等治疗，但效果不显著，上述症状仍反复发作，近1周来诉上述症状加重，出现左腰臀部疼痛，行走困难。到我医院行腰椎MRI检查示：L4/5椎间盘向右后方突出，压迫L5神经根，轻度脑萎缩。今日患者为行进一步治疗到我院我科就诊。拟以“腰椎管狭窄症（L4/5）”收入我科。患病以来患者一般情况可，无恶心、呕吐、无腹胀腹痛，精神一般，饮食、二便、睡眠正常，体重无明显改变。 既往史：轻度高血压，未规律服药治疗，10余年前曾行阑尾炎摘除术，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术史、外伤史及输血史。预防接种史不详。

查体 辅查

查体：脊柱外观无畸形，卧床状态，腰背部皮肤表皮轻度挫伤性改变，表面发红。腰椎活动明显受限，腰4-骶1处压痛（+），叩痛阳性，疼痛剧烈，骨盆挤压及分离试验（-），鞍区感觉无减退，双髋4字试验（-）。右下肢小腿外侧及踇趾皮肤感觉减退，右侧伸鉧肌力4级-。左侧下肢皮肤感觉及肌力均正常。双下肢足背动脉可触及。双侧膝反射存在正常，右侧跟腱反射稍减弱。右下肢直腿抬高试验40°（+），加强试验35°。右侧踝反射减弱。双侧膝反射对称正常。双侧髌阵挛（-），踝阵挛（-），双侧Babinski征(-)，双下肢病理征（-）。 辅助检查：2016-01腰椎MRI检查示：L4/5椎间盘向右后方突出，压迫L5神经根。

诊断 处理

诊断：腰椎间盘突出并失稳症（L4/5） 治疗：全麻下行后路L4/5右侧椎板间开窗椎间盘髓核摘除+椎弓根钉内固定+植骨融合术。术程顺利，术中见术中见椎间盘突出至椎管，于神经根腋上压迫神经根。给予完全摘除。术程顺利，患者术中出血100ml，术后双下肢活动良好，无诉双下肢疼痛或麻木。

随访 讨论

随访：术后查X光片示腰椎内固定位置良好，无松脱及断裂。患者腰腿痛症状消失。 讨论：对于该类患者，腰椎存在轻度失稳，是否需要给予固定治疗？