主诉 病史

患者，女，69岁。 复发右上腹痛、畏寒发热3天。13年前，患者被诊断为“肝胆管结石”，在湖南人民医院施“左肝外叶切除、胆囊切除、胆总管T形管引流术”。

查体 辅查

体格检查：T 37.8℃，P 100次/min，R 21次/min，BP 155/90mmHg。皮肤巩膜无黄染。心律齐，双肺呼吸音清。腹平，浅静脉不曲张，经右上腹直肌切口瘢痕1条。腹壁软，肝、脾未扪及，剑突右下方深压痛，叩击右肝区示剑突部疼痛。无胃振水音，腹水征（一）。 WBC 4.13×109/L，N 0.843，PLT 199×109/L，TBIL 19.4μmol/L，DBIL 11.9 μmol/L，TP 60.5g/L，ALB 40.7g/L，PA 118.7 mg/L，CHE 6798.6 U/L，C12（一）。 CT平扫：肝轮廓清，表面稍光整。左肝内叶肥大，左肝外叶已切除。右肝前叶下段肥大，胆管轻度扩张，未见胆石。右肝后叶萎缩，胆管不扩张，无胆石。胆总管内无胆石。脾大8个肋单元。 增强扫描（动脉期）：肝右动脉跨越胆总管前方。 冠状面显示右肝前叶下段肥大，右肝前叶上段胆管轻度扩张，胆管分布紊乱。巨脾。

诊断 处理

诊断：复发性肝胆管结石 胆汁性肝硬化、门脉高压症 高位AOSC 治疗：本例手术拟做Ⅴ段肝部分切除，Ⅷ段胆管整形，胆总管T形管引流术。

随访 讨论

手术难点如下： 1.肝胆管结石并胆汁性肝硬化、门静脉高压症，分离大网膜粘连易出血。 2.肝内胆管结石位于Ⅷ段，而且藏于肝实质中，Ⅷ段胆管距一级肝门远，其胆管口狭窄，取石器械不能进入。胆石距肝表面远，不能经结石感途径取石。 3.肝患者左肝外叶已切除，并右肝后叶萎缩、肝硬化、脾大，不能耐受右肝前叶切除。 手术心得 肝胆管结石外科治疗应遵循“24字原则”，即“清除胆石，解除狭窄，切除病肝，矫治整形，保肝保胆，通畅引流”，而解除胆管狭窄是核心。