主诉 病史

患者，男，52岁，因 “右髋疼痛8个月” 于2014年11月4日入院。查体 ：患者无胸闷、气促、咯血等症状。双肺呼吸音清，未闻及啰音，步态跛行，右下肢纵向叩击痛阳性，右髋关节“4”字试验阳性， 右髋关节活动受限，活动度约0 ～ 40°。双下肢皮肤完整，无病理性改变，下肢感觉及肌力正常。右髋 X 线示：考虑右侧股骨头缺血坏死，并右髋关节半脱位。多普勒超声示 ： 右侧下肢深静脉及动脉管腔内血流均通畅。血常规及凝血功能均正常。患者于2014年11月10日接受“ 髋关节探查术 ”治疗。术后抗炎、止痛、改善微循环等处理 。术后 1 周，患者感觉右侧腘窝一肿物。

查体 辅查

查体：右腘窝饱满，可触及4cm× 4cm 囊性包块， 质地中等， 边界清楚， 未触及搏动， 有压痛感，右下肢疼痛。 辅助检查：右腘窝MRI示右股骨远端后方可见长T2信号影， 软组织囊性占位。

诊断 处理

诊治：以“ 右腘窝囊肿 ”行手术切除。在手术过程中发现此包块系腘静脉瘤（ 图1）， 术中可见一大小约4cm × 4cm 实性腘静脉膨大，包膜完整， 瘤腔内充填大量暗红色虫蚀状不规则血栓，血栓静脉瘤远端15cm 处仍见血栓阻塞静脉 ，术中告知患者风险，在征求患者及其家属意见后， 未行切除 ，逐层缝合切口后，患者无特殊不适，安返病房观察。术后第 2 天双下肢多普勒超声示 ：（1）右侧股浅静脉、腘静脉、 胫后静脉血栓形成。（2） 右侧腘静脉瘤样扩张，大小约4.4cm × 4.5cm；（3）余双下肢静脉血流通畅，腔内未见异常回声光团。 D－二聚体（ 定量试验 ）：8.650 mg ／L FEU（ 参考区间 ：＜ 0.55），活化部分凝血活酶时间（APTT）：39.0s；纤维蛋白原（Fbg）：5.15g／L； 凝血酶时间（TT）： 28.0s

随访 讨论

讨论：腘窝囊肿又被称为 “Baker′s囊 肿 ”， 是膨胀的腓肠肌、半膜肌肌腱滑囊， 该滑囊经常与后关节囊相通， 临床上中年以上发病率最高 ，男性多于女性，老年人发病则多 与膝关节病变和增生性关节炎有关。 导致机械性伸膝和屈膝受限， 疼痛较轻，紧张膨胀感明显。患者主诉往往以腘窝区逐渐发生肿胀为特点，伴膝后疼痛。腘静脉瘤在临床上非常少见，当瘤体扩张到正常管径的两倍以上时，即定义为腘静脉瘤。 其病因主要认为是 ： 机械作用、炎症、先天发育异常和静脉壁退行性变等。 就目前报道的个案报道来看，腘静脉瘤最常见的临床表现是肺栓塞。其中，肺栓塞比例占已确诊患者的 45％ 。临床上腘静脉瘤引起肺栓塞 的概率远高于其他下肢深静脉血栓 ， 瘤体位于活动的膝关节后方易致血栓脱落及发病前因症状不明显未引起重视是目前较合理的解释。1968 年May 和 Nissel “ 报道了第 1 例腘静脉瘤患者。此后，全世界范围内共报道了约 160 余例同种病例 ”。静脉造影、 核磁共振、 超声多普勒、均可以作为检查的手段，超声多普勒由于价廉、精确、无创，是最理想的诊断工具。 手术是主要的治疗方法，能够清除血栓，重塑血管形态， 防止血栓复发并预防肺栓塞。虽然随着目前诊治技术的提高，以及检查技术手段的多样化，腘静脉瘤逐渐受到关注，但因其仍被认为是低发病率的疾病，在临床诊断中常被忽视或误诊而延误治疗 。 本例患者的症状及体征非常符合腘窝囊肿的临床表现，而且术前彩超示：右下肢静脉通畅。凝血功能无异常。在“ 髋关节探查术 ”术后 1 周右侧腘窝不适， 才发现腘窝肿块。查体肿块形态尚规则，边界清晰 ， 患 肢无明显肿胀、 疼痛，浅表静脉显露或曲张， 股三角区或腓肠肌部压痛等典型深静脉血栓特征， MRI 示：右侧腘窝软组织囊性占位。 核磁共振检查只是一个影像学检查， 不能作为确诊证据， 临床 医师在未 作 进 一 步检查确诊的情况下， 为患者行手术切除。 所以在血管瘤患者的检查过程中需要结合多种检查方法来确诊， 例如多普勒彩超；静脉血管造影示瘤区、 MRV 等辅助影像学检查； D－二聚体，凝血功能等生化检查。 本例病例是 1 例误诊病例，也是1例特殊病例，腘静脉瘤是罕见的疾病，瘤内大量静脉血栓， 易造成肺栓塞等严重后果。骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，是DVT 的极高危因素之一， 因此， 骨科大手术术后应该常规抗凝治疗。在临床工作中，不论是辅助科室科医生，还是临床医生对疾病的诊断及治疗都应该从多方面考虑，应用多种检查手法来鉴别诊断，如腘窝囊肿与腘窝静脉血管瘤的鉴别诊断，以防误诊 。 摘自《实用医学杂志》2015年第31卷第19期。 分享原因：这个病例很有意思，想分享出来和大家讨论讨论。