疑似房颤致脑栓塞1例-医联

主诉病史

男，36岁。因发现房颤3月余，突发左侧肢体乏力4天入院。患者3月余前常规体检时查心电图示“心房颤动、完全性右束支传导阻滞、心电轴右偏”，无自觉心悸、胸闷、胸痛，无头晕、黑曚等特殊不适，患者未予重视。4天前患者于早餐时无明显诱因突发左侧肢体麻木乏力，伴跌倒在地一次、言语不清、口角歪斜，无饮水呛咳，无昏迷、口吐白沫，无头晕、黑曚，无心悸、胸闷、胸痛，送至当地医院就诊，查心电图提示房颤（未见报告单），予“地高辛0.125mg/d，阿司匹林81mg/d”处理，半日后患者自觉症状稍缓解，但左侧肢体仍乏力。现患者为求进一步诊治前来我院就诊，门诊拟“1、左侧肢体乏力查因：脑梗塞？2、心律失常”收入我科。既往2014-7体检时发现“高脂血症、中度脂肪肝、高尿酸血症”。

查体辅查

T：36.5℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：136/75mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。叩诊心界不大，听诊心率：60次/分，律绝对不齐，脉搏短促，左上肢肌力IV级，左下肢肌力IV-级，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，言语清，无饮水呛咳，无感觉障碍。双下肢无水肿。入院心电图：心房颤动，完全性右束支传导阻滞，心电轴右偏。 2014-7-26 广州沃康医疗门诊部：心电图示“心电轴右偏、完全性右束支传导阻滞、心房颤动心室率69次/分”。腹部超声示“中度脂肪肝”。尿常规示“尿胆原+-，尿酸碱度5.0，尿比重1.030”。肝功能示“ALT 95U/L，GGT 101U/L”。血脂示“甘油三酯 4.87mmol/l”。

诊断处理

入院诊断：1.左侧肢体乏力查因：脑栓塞？ 2.心律失常 1)心房颤动 2)完全性右束支传导阻滞 3.高脂血症 4.脂肪肝入院后予抗凝、改善微循环、调脂等对症处理。进一步检查：急诊生化：ALT 72U/L ↑，AST 52U/L ↑，GGT 67U/L ↑；出、凝血常规：INR值 1.01 ；ProBNP 340.4pg/mL ↑；血常规、心梗组合、PCT、胸片未见明显异常。OGTT（0-30min-2h）：5.7-9.6-8.2mmol/l；超声心动图示检查所见：主动脉根部41mm，升主动脉33mm，左心房38mm，右心室24mm，室间隔13mm，左心室（舒张末）47mm，左心室（收缩末）32mm，左心室后壁10mm，右心房58mm×40mm，肺动脉23mm 左心室收缩功能：EF 60% 二尖瓣口舒张期血流：E=0.9m/s 组织多普勒检查：二尖瓣后瓣环：E'=0.18m/s 主动脉根部内径增宽，升主动脉内径正常。主动脉瓣开放正常，CDFI探查未见收缩期湍流，舒张期无反流。左心房内径增大，腔内未见血栓回声。二尖瓣开放正常，CDFI探查未见舒张期加速的彩流，收缩期无反流。左心室内径正常，室壁运动正常。室间隔增厚。房间隔正常。右心房内径增大。三尖瓣CDFI未探及反流。右心室内径正常。主肺动脉内径正常。肺动脉瓣CDFI探查未见异常血流。“高血压性心脏改变、主动脉增宽、左右房增大、彩色多普勒未见明显异常、左心室收缩功能正常”；颈动脉彩超示“双颈动脉内中膜增厚伴双侧颈动脉分叉处斑块，STENOSIS﹤50 %，余颈部大血管超声检查未见异常”；颅脑MRA示“1.右侧基底节区、岛叶、额叶及顶叶多发梗死灶及缺血灶。2.右侧大脑中动脉起始段闭塞，请结合临床。3.双侧上颌窦及筛窦、额窦炎症”。ESR、糖化血红蛋白、术前筛查、消化系统肿瘤、游离甲功、大便常规、尿常规等未见明显异常。

随访讨论

讨论：患者颅脑MRA提示多发脑梗、右侧大脑中动脉起始段闭塞，虽然患者有房颤病史，但根据解剖结构及血流动力学情况，房颤栓子脱落引起右侧大脑中动脉起始段闭塞的可能性不大，仍需警惕有无其他病变？