主诉 病史

主诉：患者男性，67岁，因“反复上腹胀闷1月余，突发呕血1次。”收住院。 现病史：患者1月前无明显诱因下开始出现上腹部胀闷不适，伴少许嗳气反酸烧心感，患者至当地门诊就诊，予对症药物口服（具体不详），症状可稍缓解。1小时前患者饮酒后出现呕血1次，量约150ml，伴晕厥，黑朦，头晕，无头痛、视物天旋地转感，无肢冷汗出，无发热、恶寒，无胸闷、胸痛，无气促等，患者遂由家属送至我院急诊，急诊查血常规：WBC:10.89x10^9/L，N%：58.2%，RBC 3.65x10^12/L，HGB 104g/L，HCT 33.3%。为求进一步系统诊治，急诊以“急性上消化道出血”收入我院消化科。入院后完善相关检查，大便常规：颜色: 棕黄，潜血阳性，尿常规正常。胃镜：食管胃底肿物待查，病理：（贲门）中分化腺癌，HP（-）。全腹+胸部增强CT：1.食道远端静脉曲张；2.右肺多发泡性肺气肿；3.肝S2段小血管瘤并多发钙化灶；4.双肾多发小囊肿；5.前列腺中央区少许钙化斑形成。心电图：窦性心律，大致正常心电图。复查血常规：RBC 3.24×10^12/L，HGB 93g/L，红细胞压积:HCT 29.5%；肝功：总蛋白:TP 54.9g/L，球蛋白:GLB 19.9g/L，白蛋白:ALB 35.0g/L；生化、心肌酶、甲功、男性肿瘤五项正常。予耐信静滴抑酸护胃止血，奥曲肽皮下注射、巴曲亭静滴加强止血，补液支持对症治疗后呕血停止，3天后转我院普外科准备手术治疗。患病以来神志清楚，精神疲倦，饮食较差，无黑便，小便正常。近期体重无明显变化。

查体 辅查

体检：T：36.3 ℃ P 95次/分 R：22 次/分 BP 115/78 mmHg 皮肤、巩膜无黄染，贫血貌，心、肺听诊无异常。腹部较平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张，腹式呼吸活动不受限，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），双肾区无压痛及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 辅助检查：1.肿瘤标记物：CEA、AFP、CA153、CA199、TPSA均在正常范围。 2.胃镜+病理：胃底菜花样肿物，4cm×4cm，质硬。病理：中分化腺癌，HP（-）。 3.CT：胃底近贲门处局部组织不规则增厚。肝S2段小血管瘤，双肾多发小囊肿，胆、胰、脾未见异常；右肺多发泡性肺气肿。

诊断 处理

诊断：胃癌 治疗：入院后行常规术前检查，术前准备完善后在气管内插管全麻下行腹腔镜下（全胃切除）胃癌根治术，术中探查肝脏及腹腔其它部位未见明显肿瘤转移。肿瘤位于胃底近贲门处，镜下观察未侵出浆膜，与周围组织器官无侵犯及粘连。腔镜下行全胃切除、胃癌根治术，于腔镜下行食道-空肠Roux-en-Y吻合术。手术顺利，术后恢复好，术后第4天肛门恢复排气，术后第5天恢复排便，术后第6天口服碘剂造影证实无吻合口漏，遂拔除胃管，逐渐恢复饮食，术后10天出院。术后病理报告：胃底中分化腺癌，溃疡型，大小4cm×3cm×2cm，侵润胃壁全层，侵犯食管壁。两切缘未见癌累及。食道下端吻合器切除之一圈组织未见癌，淋巴结见转移癌（胃小弯侧2/13，胃大弯侧0/2）。免疫组化：CK20(-),CK7(+),GST-π(++),Her-2(-),Ki-67(40%+),PgP(-),TOPOⅡ(++),villin(+),P53(80%+)。

随访 讨论

自1994年Kitano等报道首例腹腔镜胃癌根治术以来，腹腔镜下胃癌根治术获得了快速的发展。腹腔镜胃癌根治术以其创伤小、失血量少、术后疼痛轻、术后胃肠功能恢复快和住院时间短等优点得到广泛应用。 腹腔镜下全胃切除术操作范围更广，解剖层面复杂，涉及网膜切除，淋巴清扫，从幽门至贲门，从右至左，从下至上多个层面，手术难度大，技术要求更高。