主诉 病史

主诉：因“发热、咳嗽2天”于2014年03月09日入院。 病史：患者刘迪，男，28岁，已婚，专业技术人员，汉族，湖南湘潭人。患者2天前受凉后出现发热，伴有畏寒、寒战，具体热型、热度不详，咳嗽、咳痰，咳少许白粘痰，呈阵发性，不易咳出。未重视，未诊治，今起出现左侧胸痛，咳嗽时明显。

查体 辅查

查体：体温：39.4℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：108/68mmHg 双肺呼吸音清，心律齐，未闻及异常心音。 辅检：2014.3.9本院血常规：WBC 11.2×10^9/L，HGB 144g/L，RBC 4.84×10^12/L，PLT 146×10^9/L，N 77.5％，L 13.7％，hs-CRP 108mg/L。2014.3.9本院胸部CT（CT号： CT0063978）：左下肺感染性病变考虑，请结合临床及治疗后复查。

诊断 处理

诊断：左下肺炎 予卧床休息、吸氧、监测SPO2、BP，I级护理，左氧氟沙星针 0.4 静滴 每天一次 抗炎（患者左下肺炎，考虑社区获得性，给予抗阳性菌+非典型菌抗菌素治疗），化痰，解痉平喘，利尿，参麦对症支持治疗。 治疗5天，3.14患者发热有好转，生化小套：白蛋白 39.1g/L，谷丙转氨酶 49U/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.51mmol/L，C反应蛋白 22.1mg/L，余无异常。血常规（五分类）：N 57.7%，WBC 4.0 * 10^9/L。但复查胸部CT，肺内病灶范围较前增大。下一步如何分析，处理。

随访 讨论

讨论：考虑患者青壮年，结合影像学检查，有发热，咳嗽、咳痰，CRP增高，故首先仍诊断患者肺炎。患者发热、血象、CRP好转，说明治疗有效，复查CT提示肺部病灶增大，考虑肺内病灶吸收延迟所致。故继续同前方案治疗，患者症状继续好转，复查CT病灶较前有吸收，好转出院。