主诉 病史

主诉：患者老年男性，以“咳嗽、咳痰1周，痰中带血3天。”为主诉入院 现病史：（1）患者1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，偶有少量黄痰，无发热、无盗汗、乏力，3天前患者发现痰中带血，为鲜红色，量不多，现患者及家属为求系统诊治入我科。（2）患者病来无发热、寒战，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无喘息、气短，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，饮食睡眠可，二便正常，近期体重未见明显变化。

查体 辅查

查体：体温36.4℃，血压130/85mmHg，心率65次/分，呼吸18次/分；神清清楚，查体部分配合，双侧瞳孔等大正圆，对光反射正常。周身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大淋巴结，结膜无苍白，巩膜无黄染。口唇无发绀，口角右偏，颈静脉无充盈及怒张。双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿啰音，心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，下腹正中可见长约10cm瘢痕，双下肢无浮肿。 辅助检查：肺HRCT(我院门诊):1.左肺上叶尖后段小结节影较前明显增大，周围型肺癌待除外。2.双肺散在少许炎症。3.双肺小叶中心型和融合性小叶中心型肺气肿及间隔旁型肺气肿，右肺上叶尖后端肺大泡形成。4.左侧胸腹膜裂口疝。5.甲状腺左叶钙化病变；右肾结石？入院完善相关检查：肺HRCT(我院门诊):1.左肺上叶尖后段小结节影较前明显增大，周围型肺癌待除外。2.双肺散在少许炎症。3.双肺小叶中心型和融合性小叶中心型肺气肿及间隔旁型肺气肿，右肺上叶尖后端肺大泡形成。4.左侧胸腹膜裂口疝。5.甲状腺左叶钙化病变；右肾结石？血气分析:酸碱度 7.393;二氧化碳分压 38.9mmHg;氧分压 82.8mmHg;血常规+BG（急诊）:白细胞计数 5.510^9/L;中性粒细胞百分比 60.5%;中性粒细胞计数 3.3510^9/L;血红蛋白 151g/L;血小板计数 20210^9/L;CEA^CY21-1^NSE:癌胚抗原 1.60ng/mL;细胞角蛋白19片段 3.63ng/mL;神经原特异烯醇酶 11.87ng/mL;降钙素原检测（发光法）:降钙素原 0.045ng/mL;血糖（空腹）^肝功能、钙磷镁^血脂系列:白蛋白 44.5g/L;谷草转氨酶 28U/L;谷丙转氨酶 25U/L;血糖(空腹) 5.03mmol/L;脑钠肽:脑钠肽（心钠素） 23.8pg/mL;

诊断 处理

出院诊断 : 左肺上叶结节性质待定；慢性阻塞性肺疾病（轻度）；肺气肿；肺大泡； 患者入院后给予头孢唑肟钠2.0g日二次静脉滴注抗炎治疗，同时给予切诺化痰，云南白药止血治疗，针对患者肺部结节，建议患者行外科肺穿刺活检或介入穿刺活检，肺部增强CT及PET-CT等检查，但患者家属拒绝，已向患者家属交代上述检查的必要性，如不完善上述检查可能延误病情及病情进展。

随访 讨论

建议患者行穿刺活检或者增强CT，或PETCT，但患者全部拒绝，只能交代一个月复查胸部CT，以免延误病情进展。