主诉 病史

女，59岁，主因“体检发现右肾占位病变3天”于2015年03月27日入院，患有高血压15年，血压最高200/110mmHg，目前服用药物安博诺,患有糖尿病3年，患有冠心病14年 患者3天前于当地医院体检，查泌尿系B超示：“右肾下极实性局灶性病变（性质待定）”，查腹部MRI平扫+增强示：“右肾类圆形占位性病变：考虑为肾恶性肿瘤，肾癌可能性大，右肾静脉及部分下腔静脉癌栓形成”，无伴腰痛，无发热、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等不适。胃纳较差，体重近2月减轻5公斤。

查体 辅查

查体：双肾区无隆起，双侧肋腰点、肋脊点无压痛，双肾区叩击痛（-），双输尿管行程无压痛及反跳痛，膀胱区无隆起，叩诊空虚，无压痛。 辅助检查：2015-03-24日当地医院泌尿系B超：1、右肾下极实性局灶性病变（性质待定），建议进一步检查；2、左肾、膀胱未见局灶性病变。中腹部MRI平扫+增强示：1、右肾类圆形占位性病变，左肾皮质小结节：考虑为肾恶性肿瘤，肾癌可能性大，右肾静脉及部分下腔静脉癌栓形成，建议进一步检查；2、腹膜后多颗小淋巴结，DWI呈高信号，建议随访复查；3、肝内、左肾多颗小囊肿。 我院彩超：考虑右肾下极Ca。左肾、双输尿管超声检查未见异常。膀胱未充盈。 我院MRI：1.右肾下极肿块，右肾静脉及汇入下腔静脉处充盈缺损，符合右肾癌并静脉癌栓形成。 2.左肾中份偏下皮层处结节，考虑小肾癌与错构瘤鉴别。 2.肝、左肾多发小囊肿。 我院泌尿系+肾静脉彩超：左肾结石。右肾Ca可能性大，伴右肾静脉及可疑下腔静脉栓子形成，请结合增强影像学检查。膀胱、双输尿管超声检查未见异常。

诊断 处理

右肾恶性肿瘤及下腔静脉癌 右肾根治性切除术+下腔静脉癌栓切除术

随访 讨论

病理：1（右肾大体）送检肾及肾周脂肪大小共为13x9x8.5cm，其中肾脏大小为12x7.5x6cm，附输尿管一段长4.5cm，管径0.2cm，于肾中下极处可见一肿物，大小为6.5x5.5x5cm，境界尚清，切面多彩状，可见出血坏死，部分质硬，部分质稍软，未累及肾盂及输尿管，未侵犯肾门及肾周脂肪。镜下：肾组织内见肿瘤组织呈巢片状分布，肿瘤细胞圆形或卵圆形，胞浆丰富，淡染或透亮，核居中，部分细胞可见核仁，可见核分裂像，伴大片出血、坏死。免疫组化：肿瘤细胞CK（+），Vimentin（+），CD10部分（+），CD117（-），<br/>E-Cadherin（-），Ki-67约%30（+）。结合HE形态及免疫组化结果，病变符合（右）肾透明细胞癌，核级Ⅱ-Ⅲ级。输尿管断端未见癌。2（癌栓（下腔静脉）送检组织大小为2x1.3x1.3cm，切面灰黄，灰白，质稍硬，组织全埋制片。镜下：血管腔内充满癌组织，伴大片凝固性坏死，结合临床，符合（下腔静脉）癌栓。