主诉 病史

孔某某，男，17岁 主诉：反复头晕2年余，加重1月。 现病史：缘患者2年前无明显诱因下开始出现头晕不适，与体位变化无关，无伴头痛，无肢体乏力，无言语不利，无吞咽呛咳，无心悸胸闷，无气促，无双下肢浮肿，患者当时未予重视，未至医院系统诊治。1个月前患者觉头晕症状明显，伴心悸、气促，每于活动后诱发，期间曾在跑步途中突发晕倒在地，当时无伴肢体抽搐，无口吐白沫，无猪羊叫声，无肢体偏瘫，经休息后不适症状稍可缓解，但仍有反复，今为求进一步治疗，家属遂送患者前来我院门诊就诊。自起病来，患者精神疲倦，常昏昏欲睡，无呕血黑便，无腹泻腹痛，无血尿及泡沫尿，无恶寒发热，无腰痛，胃纳可，二便调。 既往史：既往体健，否认“糖尿病、高血压、肾炎“等内科病史；否认”肺结核、肝炎“等传染性病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。

查体 辅查

查体：T36.2℃, BP82/60mmHg,神志清，精神疲倦，重度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部软，肝脾肋下未触及肿大，全腹无压痛、反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。舌淡，苔薄白微胖，脉细弱。 辅助检查：血常规：HGB：54g/L，MCV：60fl,MCH<20pg,MCHC：30%。大便常规、肿瘤标志物、生A未见异常。β-地中海贫血基因检测：未发现基因突变。 贫血三项：2.75ng/ml，余项未见异常。

诊断 处理

诊断：中医：眩晕（心脾气血亏虚证） 西医：缺铁性贫血（重度） 因患者为青少年男性，且起初除血常规外的其他相关检查结果未回复，当时不能确定为何种原因导致的贫血，鉴于门诊医疗条件有限，建议患者住院进一步治疗纠正贫血及排除血液系统疾病导致的贫血，但患者家属由于个人原因，拒绝住院，要求门诊中药治疗，反复沟通无效，后予中药3剂，处方如下：陈皮10g 升麻10g 党参25g 黄芪40g 五爪龙40g 柴胡12g 甘草6g 当归10g 茯苓30g 白术15g 白芍30g 熟地20g 日一剂，复煎 ，每日2次

随访 讨论

随访：5天后外送结果回复提示为缺铁性贫血，患者前来复诊，于补铁治疗，中药仍以八珍汤加减使用，后期的治疗结果将会继续跟踪。 讨论：缺铁性贫血主要原因有三：其一：铁摄入不足；其二：铁吸收障碍；其三：铁丢失过多。此患者无便血，无腹痛，无皮肤紫癜，无外伤史，大便常规及肿瘤标志物未见异常，因此铁丢失过多导致的贫血可能性不大。但是因患者为青年男性，贫血严重，出于安全考虑，还是告知患者家属至上级医院血液专科就诊排除血液系统疾病。