主诉 病史

主诉：上前牙牙龈反复起脓包2月余 现病史：患者上前牙4年前于外院行充填治疗，1年前曾有自发痛史，3月前充填物脱落未就诊，近2月来牙龈反复起脓包，今来我科就诊。 既往史：体健，否认全身系统性疾病，否认药敏史，否认重大手术史及输血史，否认家族性遗传病史。

查体 辅查

检查： 11，21近中邻面牙体大范围缺损，累及切角，探质软至髓，无疼痛，叩痛不适，无松动，唇侧牙龈近根尖部见脓包，刺压有脓性分泌物溢出，牙髓电活力测试无反应。 X线示：11，21冠部低密度影像至髓，根尖区见低密度影像。

诊断 处理

诊断：11，21慢性根尖周炎 治疗计划：11，21根管治疗后冠修复 治疗：1. 11，21去腐未净露髓，开髓，接顶，拔残髓，探查根管，干燥根管，电测工作长度均为WL=19.5mm。 EDTA下，常规预备至35#，3%过氧化氢和生理盐水冲洗根管及窦道。隔湿，干燥根管，封CP棉球, 氧化锌水门汀暂封。嘱勿用患牙咬物。 2.主诉：上前牙上次治疗后脓包消退。 检查：11，21暂封物在，叩痛（-），牙体无松动，唇侧牙龈见窦道口。 处置： 11，21去除暂封物，取出棉球，根管内少量脓性渗出，生理盐水冲洗并干燥根管，隔湿，干燥根管，螺旋输送器将氢氧化钙糊剂导入根管，氧化锌水门汀暂封。嘱勿用患牙咬物。 3.主诉：上前牙上次治疗后无不适。 检查：11，21暂封物在，叩痛（-），牙体无松动，唇侧牙龈见窦道口。 处置：11，21去除暂封物，超声荡洗去除根管内氢氧化钙糊剂，生理盐水冲洗并干燥根管，碧兰麻局麻下激光窦道搔刮，根管清理消毒，螺旋输送器将Vitapex糊剂导入根管，氧化锌水门汀暂封。嘱勿用患牙咬物。 4.主诉：上前牙上次治疗后无不适。 检查：11，21暂封物在，叩痛（-），牙体无松动，牙龈未见明显异常。 处置：11，21去除暂封物，超声荡洗去除根管内Vitapex糊剂，生理盐水冲洗并干燥根管，复测工作长度同前19.5mm。进口根充糊剂+牙胶尖冷侧压根管充填，氧化锌水门汀暂封，术后拍片示：11，21根充恰填。嘱勿用患牙咬物。 建议：11，21冠修复

随访 讨论

在口腔科临床诊疗中，慢性根尖周炎十分常见，其中，窦道型慢性根尖周炎治疗难度大，治疗时间长，患者复诊次数多，其窦道是由于根尖部脓液逐渐穿通骨壁和软组织进行不彻底的引流而形成的，并有内衬上皮细胞，窦道如迁延不愈则可经常由窦道分泌脓性物影响患者健康。因此，迫切需要寻找一种合适的根管消毒药物，既能有效杀灭根管内感染细菌，有利于根尖周炎症的消退，同时又能促进根尖周组织的愈合。 本病例是一位三十多岁的年轻女性患者，上前牙近2月来牙龈反复起脓包就诊，拍摄术前常规X线片见根尖周尖低密度影像，患牙去净龋坏组织，常规开髓，仔细清理髓腔及根管内的感染和坏死牙髓，用3%过氧化氢和生理盐水反复冲洗根管和窦道通过性冲洗。因根管感染的特点是大部分细菌为专性及兼性厌氧菌，而3%过氧化氢为氧化剂，具有消毒、防腐、除臭等作用，当遇有机物（组织液、脓液、血液等）迅速分解，释放出新生态氧，对厌氧菌具有很好的抗菌作用。但其对根尖周组织有轻度刺激，冲洗时不可加压推注，以免引起皮下气肿或者根尖周组织的压痛。一周后复诊时，脓肿消退，根管内少量脓性渗出，根管内封入氢氧化钙糊剂，氢氧化钙作为根管消毒剂已在临床广泛应用，它能抑制细胞的代谢、生长，与微生物的细胞膜发生酶反应，引起细胞的毒性反应。两周后复诊时，唇侧牙龈的窦道口愈合不佳，行激光窦道搔刮、根管消毒配合Vitapex糊剂根管内封药，两者后复诊时，根管内未见渗出，牙龈表面窦道口密合。通过激光对窦道搔刮、根管消毒，破坏根尖生物膜，清除感染的坏死组织，形成新的创面，使根尖周组织得以重建。Vitapex糊剂主要成分是氢氧化钙、碘仿，两者均具有显著的杀菌、抑菌功能，且碘仿还能有效减少根尖的炎性渗出。另外，有文献报道，在窦道型根尖周炎的治疗中，盐酸米诺环素作为一种局部缓释抗菌药物，能有效的抗菌、消炎、促进组织的愈合。 根管治疗是临床上治疗根尖周炎的有效手段，根管消毒对于确保根管治疗的成功具有重要的意义。窦道型根尖周炎存在根管内和根尖周两个感染病灶，常规的根管预备消毒只能控制根管内的感染，而根尖周的病灶持续存在会导致临床症状和体征持续存在，窦道经久不愈。因此，清除根管内和根尖周的感染，促进根尖骨质的修复和愈合是治疗窦道型慢性根尖周炎成功的关键。