主诉 病史

患者，患者女，70岁，因“右上腹疼痛不适2月余，伴后背部放散痛”来院就诊。 病史：患者于2月前无开始出现腹痛，呈阵发性剧痛，逐渐加重，有右肩部放射痛，不伴发热、寒战、皮肤黄染，无进食后反酸，无嗳气。曾于我院急诊行抗炎等保守治疗效果不好，我院CT提示:1.胆囊壁不规则增厚伴强化，伴胰管、肝内胆管轻度扩张，胆囊炎可能大，胆囊癌待排，请结合临床及进一步检查。2.轻度肝硬化。3.左肾囊肿。4.腹腔多发钙化淋巴结。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 6.05 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 2.40 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 7.52 U/mL ，糖类抗原(CA199) 19.28 U/mL 。今再次来院就诊，因怀疑胆囊恶变，现拟“胆囊癌”收治我科手术治疗。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，右上腹轻压痛，全腹无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。脊柱、四肢：无脊柱畸形，无双下肢浮肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力 Ⅴ级，右侧肢体肌力 Ⅴ级。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：白细胞 2.7 *10^9/L ↓，血红蛋白 104 g/L ↓，血小板 94 X10^9/L ↓，中性细胞百分比 62.4 % 。生化：白蛋白 40 g/L ，谷丙转氨酶 16 U/L ，谷草转氨酶 22 U/L ，总胆红素 10.6 μmol/L 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 6.05 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 2.40 ng/mL ，鳞状上皮细胞癌抗原 0.90 ug/L ，糖类抗原(CA125) 7.52 U/mL ，糖类抗原(CA153） 11.35 U/mL ，糖类抗原(CA199) 19.28 U/mL ，神经元特异烯醇化酶 14.01 ug/L ，糖类抗原(CA242) 4.18 IU/ml ，糖类抗原(CA50) 14.35 IU/ML 。 上腹部CT：1.胆囊壁不规则增厚伴强化，伴胰管、肝内胆管轻度扩张，胆囊炎可能大，胆囊癌待排，请结合临床及进一步检查。2.轻度肝硬化。3.左肾囊肿。4.腹腔多发钙化淋巴结。 余无殊。

诊断 处理

诊断：胆囊肿瘤可能。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行剖腹探查+广泛粘连松解+胆囊癌根治术，术中探查：少量腹水，胃、胰腺盆低等均未及异常，未见肿瘤转移。胆囊大小约10*6*6cm左右，壁厚约10mm,胆囊内数枚大小不等的结石，胆囊与周围大网膜、横结肠、胃、十二指肠等组织致密粘连，胆囊内无胆汁，胆囊肿块侵犯肝脏，胆总管直径约1.3cm左右，可及结石，肝十二指肠韧带及腹腔动脉干见数枚肿大淋巴结，肝十二指肠韧前方有一扭曲增粗的静脉，直径约1.0cm左右。决定行胆囊肿瘤切除＋肝脏部分切除＋胆总管切开取石＋T管引流术。术中出血2000ml，输晶体2000ml，输胶体2000ml，输血悬红８Ｕ＋冷沉淀10个单位，未见输血反应，术后安返病房，术后常规补液抗炎治疗，恢复佳。 术后病理：病理检查报告：胆囊　（胆囊）：胆囊壁大量炎症背景中内见散在小巢团异型细胞浸润，结合免疫酶标记结果可符合低分化腺癌，伴大量淋巴细胞、浆细胞浸润，组织细胞反应性增生，炎性肉芽组织及纤维组织增生。肿瘤侵及胆囊壁全层，但未见累及胆囊床肝组织。合并慢性血吸虫性肝病。送检组织免疫酶标记结果：CA199(+)、CAM5.2(+)、CK(+)、CK7(+)、CK5/6(+)、CK19(+)、P40(灶+)、Ki67(10%+)、CK20(-)、P53（-）、Villin(-)、EMA(浆细胞+)、PGM-1(-)、CD34(-)、Her-2(-)。大体检查：送检已剖开胆囊一个，大小6*6*3.5cm，粘膜灰红色，粗糙，未见明显肿块，胆囊壁厚0.8-1.5cm。

随访 讨论

随访：患者自述无明显不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。 讨论：此患者术后诊断为胆囊癌，胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，结石的慢性刺激是重要的致病因素。胆囊癌应采取以手术为主的综合疗法。一般治疗包括全身支持，补充营养，增加饮食，症状发生与饮食有关时，可进低脂肪饮食。对于手术后病人应酌情辅以放疗和/或化疗以及中医中药等治疗，以延长生存时间。对合并有肝转移已切除或不能切除者，有采用肝动脉和/或门静脉化疗栓塞方法进行治疗，目前例数不多，还有待进一步验证。目前胆囊癌尚无标准化疗方案。常用的化疗药物包括紫杉醇类、铂类、氟尿嘧啶类、蒽环类、拓扑异构酶抑制剂等。那么问题来了，这个患者术后的辅助治疗方案？不知大家有没有更好的建议？